產科彌漫性血管內凝血的臨床分析

李婧

134300 吉林省白山市婦幼保健院 (李婧)

彌漫性血管內凝血(DIC)屬于常見的病理過程，其主要表現(xiàn)為多種致病因素造成的血管內凝血，以產科并發(fā)癥引起的DIC最為常見。產科DIC的特點為發(fā)病迅速，病情重、死亡率高。現(xiàn)回顧性分析2006年1月～2010年2月我院收治的產科DIC病人18例的臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組資料共計18例，均為2006年1月～2010年2月我院產科收治的DIC患者，年齡為22～37歲，平均(26±2.4)歲。初產婦8例，經產婦10例；孕周分布：17～42周，其中3例＜28周，8例28～37周，≥37周者7例。

1.2 誘因急性DIC的原發(fā)疾病 羊水栓塞8例、胎盤早剝4例、死胎2例、重度妊高征2例、過期流產1例、重癥肝炎1例。

1.3 治療方法 (1)迅速形成輸液通道，確保呼吸道的暢通，高流量吸氧；(2)實施科學的監(jiān)測，包括心電、血氧、生命體征、中心靜脈壓，詳細記錄24h出入量，尤其是陰道出血量。(3)廣泛采用抗凝、補充凝血因子、抗纖溶的治療；(4)靜滴肝素、低右、5%碳酸氫鈉；(5)輸血措施，主要是輸紅細胞、血小板、纖維蛋白原；(6)靜脈注射藥物，如地塞米松；(7)根據(jù)病因治療，7例剖宮產術中術后子宮切除術；(8)所有患者均靜滴抗生素避免出現(xiàn)感染，以及止血藥物。

2 結果

13例治愈，治愈率為72.2%，死亡5例，死亡率為27.8%。其中原發(fā)病為羊水栓塞3例，胎盤早剝1例、重癥肝炎1例。

3 討論

3.1 DIC的發(fā)病機理 DIC主要特點為出現(xiàn)凝血功能障礙，屬于一種臨床綜合癥，以凝血與抗凝血過程中出現(xiàn)病理性平衡失調為特點，發(fā)病機理錯綜復雜。在臨床上的表現(xiàn)為出血、溶血、栓塞、微循環(huán)障礙、組織壞死、器官功能衰竭等。婦產科疾病并發(fā)DIC的發(fā)病率占DIC總數(shù)中約占8.6%～20%。由于正常妊娠期的凝血因子會出現(xiàn)不同程度的增加，且纖維蛋白原明顯增高，當胎盤中具有大量組織凝血活酶或大量纖溶酶活化素等抑制物時將使得血液處于高凝階段，促進了DIC發(fā)生。因而，部分醫(yī)學專家指出正常分娩期時就出現(xiàn)了輕度DIC[1]。當出現(xiàn)羊水栓塞、死胎滯留、妊高征、胎盤早剝、流產感染等癥狀時，因大量的凝血酶活性的組織因子釋放到血液中，使得內外源性凝血系被激活，更容易出現(xiàn)DIC。

3.2 實施孕期檢查，診斷DIC誘發(fā)病 因產科DIC是由多種疾病因素形成的病理過程，屬于一種凝血機能異常的綜合征。要想減少DIC的誘發(fā)因素，就需要對有關的高危妊娠在產前進行系統(tǒng)監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常時可立刻展開治療[2]。要對誘發(fā)DIC的原發(fā)疾病熟悉，在原發(fā)病基礎上發(fā)生高凝，出血傾向或與出血量不成比例的休克時應立即想到DIC可能；注意動態(tài)監(jiān)測血小板數(shù)，纖維蛋白原含量，發(fā)現(xiàn)進行性下降有診斷意義且簡便實用。產程中靜脈滴注催產素時必須要安排專人看護，對宮縮強度和頻率嚴密觀察，防止出現(xiàn)較強宮縮。人工破膜后的宮縮間歇期應該避免分娩中對腹部施加壓力。剖宮產過程中要防止發(fā)生胎盤切傷，娩出胎兒前要吸凈羊水，以避免羊水進入母血引發(fā)羊水栓塞。

3.3 有效治愈重點，早期診斷病情 早期診斷和治療是實現(xiàn)DIC搶救成功的重點。對于存在DIC的產科疾病，孕產婦凡出現(xiàn)下列一種情況時，即考慮有DIC的可能：①存在易引起DIC的疾病如羊水栓塞、胎盤早剝、重度妊高征、死胎、過期流產，重癥感染、重癥肝炎，在分娩過程中發(fā)生大出血、血液不凝、休克及栓塞等四種臨床表現(xiàn)之一者，即應想到本病可能。4種表現(xiàn)中具有2種以上者，可作出本病的診斷[3]；②廣泛性出血傾向、尤以陰道大出血且不凝；③不能以原發(fā)病解釋的循環(huán)衰竭或休克，其程度與出血量明顯不成比例；④孕產婦破膜或產時、產后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，胸悶、呼吸困難、脈快，紫紺、昏迷或驚厥。

3.4 科學治療措施，迅速消除病因 當患者出現(xiàn)符合DIC的臨床癥狀的病情時應當采取措施及時處理，并且檢查與治療同時展開，具體措施為抗休克、補充凝血因子、優(yōu)化微循環(huán)、及時供氧等。低氧血癥是羊水栓塞的早期表現(xiàn)，而低氧血癥造成一半以上的羊水栓塞患者死亡時期處在臨床癥狀發(fā)生時的1h內[4]。因此，處理好低氧血癥是決定搶救能否成功的關鍵因素。醫(yī)生可以對患者實施正壓高濃度供氧，采用面罩、酌情氣管插管進行正壓供氧，可削弱腦水腫，保持腦內氧氣充足。根據(jù)引發(fā)DIC基礎疾病復雜這一特點可得出，展開治療時會出現(xiàn)很大的變化，這就需要結合患者實際的病因、DIC的發(fā)展階段采取針對性的治療。

阻斷促凝物質的來源在治療過程中極為重要，尤其是阻斷羊水栓塞、胎盤早剝等促凝物質的來源，能夠有效地避免血管內凝血情況的發(fā)生。若迅速停止妊娠，就需要切除病灶，這些對于DIC的治療都很有效。終止妊娠后可緩解DIC過程，若患者出現(xiàn)陰道出血，且持續(xù)不凝，需立刻切除子宮。這樣可以阻斷促凝物質進入母血循環(huán)，是徹底處理陰道出血的重要措施[5]。由于羊水栓塞子宮頸管靜脈叢內殘留大量羊水栓子，因而要把子宮全部切除。

[1] 陳灝珠.實用內科學[M].12版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:2464.

[2] 董玲,產科DIC致孕產婦死亡3l例分析[J].中國婦幼保健,2001,16(3):17.

[3] 李娜,溫蘭玲,劉麗芳.產科急性彌漫性血管內凝血12例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(8):501．

[4] 新化.產科DIC的診斷和救治體會[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2003,1(3):8-12.

[5] 茍文麗,宋青.產科DIC的監(jiān)測及治療[J].實用婦產科雜志,2004,20:201-202.