射頻消融治療肝腫瘤并發癥的分析及防治

朱玉峰 趙衛

650032 昆明醫學院第一附屬醫院影像中心介入科(朱玉峰趙衛)

射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)治療是在超聲、CT或其他影像學設備的引導下，將射頻電極針插入腫瘤內，利用高頻交流電對局部組織進行高溫熱凝固，從而達到殺滅腫瘤的目的。目前認為，RFA是一種相對安全有效的方法?？山浧?、經腹腔鏡或開腹術中進行，具有創傷小、療效高的特點，尤其對無法手術切除的肝臟腫瘤有很好的治療效果。

近年來，隨著RFA方法的廣泛應用和治療病例的增加，有關RFA治療引起的并發癥的報道也逐漸增多[1]。有文獻報道射頻治療肝腫瘤的嚴重并發癥發生率約為2.2%～8.9%，病死率為0.09%～1.6%。按病因RFA的并發癥可以分為兩大類:繼發于射頻電極和繼發于射頻熱的損傷。前者包括感染、出血、腫瘤種植和氣胸等；后者包括鄰近器官的熱損傷和電極板處燒傷,如鄰近膈肌的肝腫瘤治療時膈肌的損傷和肝胃韌帶以及膽囊區的損傷。按發生時間RFA的并發癥分為即時并發癥和延遲并發癥。本文將就此闡述RFA治療的主要并發癥及防治措施。

1 即時并發癥

(1) 出血 腹腔內出血包括腫瘤鄰近肝被膜或肝實質撕裂、針道出血、肝內血腫或腫瘤破裂、肝動脈假性動脈瘤延遲破裂等。發生率為0.46%～1.6%，其中病死率為0.05%～0.09%。經皮治療與腹腔鏡或開腹術中RFA治療引起出血的發生率分別約0.8%和0.3%。導致出血的原因包括：①射頻電極針對肝內血管的直接機械損傷；②肝硬化患者的凝血功能障礙；③肝腫瘤血供豐富、血流速度異常增高；④門脈高壓，側支血管擴張、延伸附著于肝表面；⑤動靜脈瘺在二維聲像圖不易良好顯示而被誤傷；⑥出針速度快或燒灼針道溫度不足。預防措施是射頻治療前糾正患者的異常凝血功能；在治療過程中術者要實時監測針尖的位置，避免針尖穿過大血管；臨近肝表面、周圍被荷瘤血管包繞的腫瘤避免直接穿刺腫瘤，選擇從背側、足側方向進針，先消融荷瘤血管根部，繼而擴針消融腫瘤，盡可能減少重新布針的次數；進針時通過足夠多的正常肝實質以及重視消融后燒灼針道等均可減少出血的發生。在射頻治療后4～6h內應對患者生命體征和血常規等進行監測，或在術后1～2h內對懷疑出血者進行超聲或CT檢查，以及時發現術后出血。肝臟組織發生機械性損傷出血時，原位RFA為有效的微創止血方法，一般在出血部位消融約數十秒至1min，觀察凝固止血效果后，按常規燒灼針道出針[2]。對出血部位不明的處理主要是保守治療，包括輸血、補液等，嚴重者可進行經動脈栓塞治療或手術處理［3］。

(2) 穿刺點血腫 主要與肋間動脈分支損傷有關,通過減少穿刺次數和了解肋間血管走向及出血時采用局部加壓運用止血劑如立止血等可取得滿意的預防和治療效果。

(3) 疼痛 患者在治療時常感肝區漲痛。治療肝實質內的包塊，自覺癥狀輕；如位于邊緣及肝裂周圍、肝門區的腫塊，由于包塊接近肝包膜，患者會感到明顯的肝區疼痛，伴惡心等。術前應用鎮痛藥物可減輕術中疼痛。有些部位局部麻醉藥物難以達到,即使應用止痛劑如杜冷丁等也難以緩解,此時需改用硬膜外麻醉或聯合靜脈麻醉。

(4) 血壓升高 多呈輕度至中度,運用降壓藥物硝苯地平,減緩治療進程均可完成治療。

(5) 血壓下降 對肝左葉腫瘤RFA治療時可出現血壓進行性下降,可能為熱刺激膽囊所引起的迷走神經興奮有關,通過應用腎上腺素及阿托品等并減緩治療進程,可繼續完成消融治療,治療過程中必需注意心臟驟停引起患者死亡。

(6) 胸悶 多與腫瘤靠近膈肌,由于疼痛影響患者呼吸。通過運用止痛劑、調整患者呼吸節律和吸氧均可完成治療。

(7) 心包積液(主訴胸悶) 考慮為消融電極貼近心包所引起出血等,需停止治療。

(8) 心血管意外 由于RFA治療是在肝臟實質內及表面進行，在瘤灶周圍存在著肝內膽管系統，RFA治療時可引起肝內膽管神經反射，致使少數患者術中出現心血管意外。較常見的為術中心率銳減，如若發生，可予阿托品靜推；對于術前已有竇緩者，阿托品試驗陰性者，可予安置臨時起搏器，以防心跳驟停。對于局麻下不能耐受者，可在手術室行麻醉下進行治療，同時術中嚴密監測心電等情況。

2 延遲并發癥

(1) 發熱 患者在接受射頻消融治療時感發熱并大汗淋漓，但多無體溫升高，這主要是射頻消融治療產生熱量隨血流帶走有關。多數患者術后第2d開始發熱,體溫38～38.5℃。明確是無菌性炎癥吸收熱亦或是感染,根據血象檢查可給予物理降溫、口服阿司匹林或抗感染治療，多數1周內轉為正常。

(2) 嘔吐、窒息 考慮主要與初次運用嗎啡類止痛劑及膽囊、膽管刺激有關, 因此術前6h禁食水是必要的，RFA治療后運用甲氧氯普胺等后可自行緩解。

(3) 呃逆 與刺激膈肌有關,對癥處理運用甲氧氯普胺,哌甲脂等均能恢復。

(4) 肝功能損害 表現為ALT、AST、r-GT和膽紅素的升高,甚至出現白蛋白下降、黃疽和腹水。馬慶久認為[4],射頻消融引起癌周圍正常肝細胞壞死,對肝功能的影響是引起黃疸和腹水的原因。通過觀察或積極運用降酶保肝等治療多可在1周內好轉。

(5) 胸部并發癥 肝腫瘤行RFA治療的胸部相關并發癥并不少見,包括氣胸、胸腔積液、液氣胸、膈肌損傷及肺栓塞等。防止氣胸的根本措施是選擇穿刺點要避開胸膜腔和肺組織。關鍵是要在操作過程中在B超下看清含氣的肺組織予以避開,另外穿刺時令患者屏氣后進針,氣胸是完全可以避免的。對于肝膈頂處病灶的RFA治療范圍要適宜,不可過于強調治療范圍而導致膈肌損傷；對于肝近膈頂處病灶的RFA治療,術后可出現反應性胸腔積液,少量胸水可自行吸收，行超聲隨訪、觀察或保守治療即可。胸水量較大時可行胸腔穿刺置管引流。

(6) 膿腫 主要包括肝膿腫和腎周膿腫。肝膿腫是射頻術后較常見的嚴重并發癥,發生率約0.2%～0.66%。肝膿腫可發生在治療后數天至5個月, 其發生的高危因素包括膽道狹窄、膽腸吻合以及膽道支架等病理情況。對于結腸肝曲腫瘤致肝臟局部受累，病灶可能系結腸肝曲癌腫直接侵及肝臟。由于行肝轉移癌RFA治療能量傳導至結腸病灶而引起壞死，病灶相通繼發感染形成肝膿腫，故RFA前應當了解肝轉移癌的來源。對于與右腎緊密相鄰的肝癌，在治療時應注意能量波及范圍，以防電極過于靠近腫瘤邊緣，部分熱擴散使腎周脂肪液化，進而引起感染。治療后的發熱可能是腫瘤壞死所致的消融后綜合征的表現之一,不易與膿腫鑒別，但如果發熱持續超過2周,應考慮可能有膿腫形成。一旦診斷,可采用抗生素及穿刺引流,多可治愈。

(7) 皮膚電極板燒傷 在早期研究中多見，當射頻輸出能量較高、治療時間較長或僅使用單個電極板時容易發生電極板處皮膚灼傷，可致輕度至Ⅲ度皮膚燒傷，發生率約0.2%。Goldberg等報道的一項動物試驗證明，增加電極板數目或使用較大的電極板以及充分的皮膚準備等可減少皮膚灼傷。對裝有金屬關節等假體的患者，電極板應遠離假體以避免皮膚燒傷。輕度皮膚灼傷者，保持局部清潔、干燥即可，中重度灼傷者，需性清創處理。

(8) 腫瘤種植 腫瘤種植率與腫瘤的病理分級、術中出血情況以及治療過程中是否行活檢有關。腫瘤沿針道種植發生率為0.5%～2.8%。RFA可使腫瘤凝固壞死,一般不會發生電極經過處的腹壁種植和腹腔種植，但如在術中同時活檢則腫瘤種植的可能性增高。退出電極時如不對電極道進行凝固,如在電極道有少量出血,可能殘留腫瘤細胞?；厥丈漕l電極針時對針道進行消融可有效滅活黏附于電極針上的活性腫瘤細胞，減少針道轉移的發生。

(9) 鄰近組織及臟器損傷 包括鄰近消化道、膈肌、腎臟及血管、膽管系統損傷。最常見者為鄰近結腸穿孔。由于結腸位置相對固定，而壁較胃為薄，蠕動較小腸弱，故結腸較胃和小腸易發生灼傷穿孔。因此，對于既往有右上腹手術史和腫瘤位于距肝包膜1cm以內鄰近腸管的患者，國外多推薦腹腔鏡引導或開腹射頻治療，在直視下將肝與腸管分開；或者對鄰近腸管的病灶區域采用經皮瘤內乙醇注射(PEI)或其他非熱消融方法。

鄰近膽管系統受損包括膽管狹窄、膽管血腫、膽汁瘺等，其發生率約為0.2%～0.7%。多發生于腫瘤鄰近Glisson鞘或侵及肝膽管時，RFA后腫瘤水腫壓迫或熱灼傷膽管所致。膽管狹窄發展較慢，癥狀出現最晚可在術后4個月，嚴重者可引起肝葉萎縮。較大膽管由于伴行門靜脈和肝動脈的散熱效應，較少受到熱損傷。但射頻治療中采用Pringle法(即通過球囊栓塞或術中暫時阻斷肝動脈血流以提高腫瘤熱消融壞死程度)，鄰近膽管主支受損傷的危險性會有所增加。有報道通過對膽管內滴注鹽水降溫或在膽管內預防性置入支架，可防止膽管受損傷后發生狹窄，但其確切效果尚需大樣本研究進一步總結。射頻電極針直接損傷膽管或膽道血腫亦可致膽管狹窄。明顯狹窄者須行膽管內置管引流或支架置入。

鄰近膽囊的腫瘤在接受射頻治療后可出現膽囊壁增厚或反應性膽囊炎。患者可有短期的腹痛和發熱癥狀，均可經保守治療恢復。高齡者須防止誘發化膿性膽囊炎，應重視抗生素的治療。因為膽囊內的膽汁可彌散膽囊床傳導的熱量，故發生膽囊穿孔者較罕見。但有作者認為腫瘤與膽囊距離小于1cm時為經皮射頻治療的禁忌。Chopra等認為對于緊鄰膽囊的腫瘤，應垂直于膽囊進針，實時監測針尖位置，以免電極針刺入膽囊。

鄰近血管受損者少見，因為血循環的散熱效應(heatsinks)可避免局部血管溫度過高，但這種效應又會影響消融灶的大小和形狀，可能導致鄰近腫瘤組織消融不徹底。膈肌受損者多見于膈下腫瘤治療后，可致膈肌麻痹或灼傷，嚴重者可見膽汁漏入胸腔，甚至發生膿胸。

隨著射頻在肝腫瘤治療中的應用日益廣泛，并發癥的發生會相應增多，掌握并發癥發生的原因及處理方法，有助于更好的選擇適應證，提高射頻消融的安全性。

[1] 陳敏華,劉繼斌,嚴昆,等.超聲引導射頻消融術對131例肝癌的治療及并發癥探討[J].中華普通外科雜志,2002,17(9):520-522.

[2] 陳敏華,嚴昆,戴瑩等.肝腫瘤經皮射頻消融治療中腹腔出血的處理[J].中華外科雜志,2004,42:1083-1084.

[3] Bowles BJ,Machi J,Limm WM,et al.Safety and efficacy ofradiofrequency thermal ablation in advanced liver tumors[J].Arch Surg.2001,136:864-869.

[4] 馬慶久,王青,魯建國,等.射頻消融治療肝腫瘤并發癥的原因分析及其防治[J].肝膽外科雜志,2003,11(4):250-251.