10例急性百草枯中毒應用CRRT治療的觀察與護理

劉彩霞

百草枯又名“克無蹤”(gramoxone)，為一種速效觸殺滅生性除草劑，易溶于水，有腐蝕性，毒性強，除草效果極佳，為世界上使用最廣泛的除草劑之一，近年來在農村各地應用廣泛。本品若口服后，對人體造成以肺損傷為主的多器官功能損害。百草枯引起全身中毒的表現有3個階段[1]：消化道的腐蝕損傷；心、肝、腎、骨骼肌等受損；肺纖維化或肺間質病變，嚴重影響氣體交換，機體缺氧。因無特效解毒藥，常規治療效果極差，臨床死亡率高達85%～95%。自2007年1月～12月我們應用連續性腎臟替代治療(CRRT)，療效滿意，現報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組10例百草枯中毒者均為口服，男3例，女7例，年齡15～57歲，平均36歲，就診時間為服藥后30min～20h。百草枯濃度均為20%，服藥后均出現惡心、嘔吐、腹痛、吞咽困難，咳嗽、進行性呼吸困難6例，肝腎功能損害4例，上消化道出血2例，多器官功能損害3例。入院后經洗胃、導瀉、輸液并配合連續性腎臟替代治療(CRRT)及護理后，死亡1例，急性呼吸衰竭1例，急性腎衰竭2例而放棄治療，治愈6例，治愈率60%。

1.2 治療方法

1.2.1 急救治療 ①洗胃：對無明顯消化道出血，無呼吸窘迫綜合征的患者均給予清水洗胃處理，洗胃液總量為15000～30000ml，清除胃內殘留毒物；②導瀉：采用20%漂白土懸浮液供患者反復口服。每次50～100ml，并給予20%的甘露醇口服以加快排泄。因漂白土可以吸附百草枯，故可根據口服百草枯的劑量來決定漂白土的用量。③藥物應用：因無特效的解毒藥物，根據患者情況給予胃粘膜保護劑(法莫替丁等)、保肝藥物(還原型谷胱甘肽)，給予抗氧化劑(維生素C)、糖皮質激素及抗生素等。

1.2.2 CRRT治療 采用艾貝爾雙腔靜脈穿刺針、容量輸液泵，血濾機為意大利產PRISMA機器，專用過濾器，模式為CVVHDF，采用前置換方式，血流量為150～180ml/min，加溫至39～41攝氏度，根據化驗結果決定透析液電解質加入情況。采用局部和全身抗凝兩種方法，根據病情調整肝素劑量或作無肝素透析定時生理鹽水沖管或用肝素同時等量泵入魚精蛋白。

2 護理措施

2.1 心理護理 百草枯中毒多為兩種原因，即誤服或自殺。首先了解中毒的具體原因，認真做好患者及其家屬的思想工作，打消患者自殺的念頭，給家屬講明中毒的危害性，爭取家屬的支持與配合。百草枯中毒患者出現呼吸困難時，大多意識清楚，嚴重的呼吸困難給患者帶來極大的痛苦與恐懼，患者極其悲觀絕望，要做好耐心細致的心理護理，本著“以人為本，關愛生命”的理念，應加強心理疏導、安慰，多給予勸導、鼓勵，盡可能滿足患者的合理要求，幫助患者渡過情緒的低谷，使患者配合治療，同時做好家屬的安撫工作。

2.2 消化道的護理 患者的整消化道都有可能造成燒傷，首先是舌體、咽喉部粘膜脫落，其次是消化道出血。可給予利卡因稀釋后反復含漱，以緩解疼痛。嚴密觀察口腔內粘膜、舌苔的情況，每日用生理鹽水或口泰交替漱口，口腔糜爛時加甲硝唑漱口，因甲硝唑對厭氧菌有很強的殺滅作用。給予抑酸劑如奧美拉唑40mg/日靜點，保護消化道粘膜，防止并發癥的發生，避免或最大限度的減少胃腸出血、穿孔。早期可服用米湯、牛奶等流質飲食，逐漸加入雞蛋、瘦肉等高蛋白、高維生素、高碳水化合物類食品。

2.3 呼吸道護理 由于肺是百草枯中毒的靶器官，早期容易使肺損傷而出現急性呼吸衰竭，晚期容易形成肺纖維化。需要特別指出的是百草枯中毒時吸氧應十分小心，一般禁止或限制吸氧[2]，因可加重肺損傷。只有在血氧分壓低于40mmHg時才可以給予低濃度的氧吸入。應保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸。

2.4 腎功能檢測 百草枯中毒患者在幾小時內即可出現蛋白尿、血尿、血肌酐增高，故應每6小時查一次尿11項、每日查肌酐，應準確記錄24小時尿量，如出現尿少(24h尿量少于400ml)或無尿(24h尿量少于100ml)應調整輸入液體量或透析治療。

2.5 肺纖維化的護理 百草枯中毒的靶器官主要是肺臟，與其他毒物不同，百草枯中毒除急性死亡外，非急性死亡的患者多在15～30d發生肺纖維化，產生肺纖維化多在中毒后5～9d內發生，2～3周達高峰[3]。因此百草枯引起的肺纖維化發病最快、最典型。應盡早采用連續性腎臟替代治療(CRRT)，鼓勵患者深呼吸、用力咳嗽，積極進行肺功能鍛煉，嚴密觀察病情變化，出現呼吸困難，及時給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

2.6 嚴密觀察病情變化 密切觀察患者意識狀態、瞳孔、心率、心律、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等情況，發現異常及時報告醫生，積極搶救。準確記錄尿量，必要時留置導尿，仔細觀察尿液性狀、顏色，有無肉眼血尿、茶色尿，有無少尿、無尿癥狀出現。仔細觀察嘔吐物及便顏色性狀及量，以判斷有無消化道出血，還要防止嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。

3 CRRT治療的護理

3.1 急性百草枯中毒死亡率及致殘率均較高，目前國內外對急性百草枯中毒尚無特效的治療藥物及方法。大多在洗胃、導瀉、大量靜脈補液、保肝、大劑量維生素C、E的基礎上，采用CRRT治療。因百草枯進入人體后在體內進行重新分布，而單純的血液灌流時間較短，不能有效的清除百草枯。CRRT可更大程度上清除毒物，減少機體的損傷，大大降低了死亡率和致殘率。

3.2 CRRT治療時，嚴密觀察生命體征，密切監測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓，持續心電監護，及時發現和處理各種異常情況并觀察療效。

3.3 抗凝劑的應用及護理 為了避免治療中管路及濾器內凝血，在上機前將管路及濾器用生理鹽水1000ml加肝素鈉注射液200mg，預沖并保留30min后，將肝素鹽水排空，再以生理鹽水500ml沖洗管路及濾器，以延長循環裝置的壽命；根據凝血功能和血小板情況決定抗凝劑用法。在整個治療過程中，需每6h監測一次PT和APTT，要求為正常的l～2倍，若超過正常值2倍時，及時調整肝素或魚精蛋白的用量；出凝血和肢體血運的觀察，密切觀察原發病的癥狀。因CRRT過程中需持續應用抗凝劑，這在危重患者中有可能導致出血或血小板減少，應密切觀察有無出血情況，如局部傷口的出血滲液、各引流管的引流液性狀、胃腸道引流液情況、術后肢體的血運、皮膚溫度、顏色等。有活動性出血者及時調整肝素、魚精蛋白用量。

3.4 血管通路的護理 維持血管通路的通暢是保證CRRT有效運轉的最基本要求。患者均建立臨時血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發生。置管口局部敷料應保持清潔、干燥，潮濕、污染時要及時予以換藥，以減少感染機會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導管使用前常規消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導管內無血栓且血流暢通后方可行CRRT，取下的肝素帽消毒備用。每日消毒置管口，每次治療結束后接口處消毒，動靜脈管各用50mg肝素妥善封管，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、漏血。對凝血機制障礙，穿刺部位有滲血者，除及時補充血小板外，手壓迫止血為最佳選擇。

3.5 注意觀察各種報警系統 PRISMA全自動血液凈化機具有自動的管路沖洗、排氣系統和各種壓力監測報警系統，首先要掌握各參數的設定方法、代表意義，掌握機器常見報警識別方法。機器運行過程中，密切監測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、置換液量、廢漿量及各動力泵運轉情況，及時發現運行中的有無凝血、漏血、血路不暢等情況，并排除報警故障。

3.6 并發癥的觀察及預防 (1)出血： 腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應用使出血危險明顯增加或加重出血。因此，應注意觀察引流液、大便、創口、牙齦等出血情況，并做好記錄，及早發現，及時調整抗凝劑的使用或使用無肝素技術，以避免出現由此引起的嚴重并發癥。(2)凝血：患者在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發生體外凝血。為此，在行CRRT之前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min，再以生理鹽水沖凈肝素后方開始CRRT，且在CRRT過程中保持血流量充足、血循環線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時應密切檢測靜脈壓(VP)、跨膜壓(TMP)值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。

3.7 感染的護理 患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細菌極易侵入、繁殖而引起感染。護理人員在進行各項護理技術操作時須嚴格執行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環節，減少致熱反應的發生，做好留置管的護理，防止醫源性感染。整治療過程嚴格無菌操作，治療前后股靜脈置管及周圍皮膚嚴格消毒妥善固定，置管側肢體盡可能減少活動以防置管扭曲滑脫。嚴格無菌技術操作，保持穿刺部位清潔，預防導管感染。結束后做好機器、透析器的消毒。如疑感染，應拔出導管并做導管前端細菌培養，對癥用藥，更換導管留置位置。研究表明：濾過可能丟失有益的物質，如抗炎性介質和血漿蛋白，能清除分子量小或蛋白結合率低的藥物，如抗生素、生長抑素等，所以，實施過程中必須及時調整、追加各主要治療藥物，有條件時應全程監測血藥濃度，以保證有效的血藥濃度。

4 護理體會

百草枯中毒目前尚無肯定的特效解毒藥物，臨床死亡率高，我們應大力呼吁有關部門加強對該藥的管理，同時應該向社會特別是農村加大宣傳力度，防止類似悲劇反復發生，同時應盡快研制其相應的解毒劑，以及時、有效地搶救患者生命，在救治中盡早徹底洗胃、清除毒物、對癥治療，及早行CRRT是搶救成功的關鍵措施。因此，嚴格掌握護理操作技術，做好治療過程中的護理工作，對成功救治百草枯中毒病人、降低病死率有著重要作用。

[1] 鄭新貴.急性百草枯中毒治療研究進展[J].中國工業醫學雜志,2004,17:104.

[2] 樊均明,張維明,李克儒,等.影響百草枯中毒預后的因素分析[J].中國急診醫學雜志,2004,2(13):123-124.

[3] 杜捷夫.中毒與藥物過量臨床表現及救治[J].中國危重病急救醫學,2000,12(7):445.