游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損手術的護理配合

馬琳琳 沈惠青

(浙江省腫瘤醫院,浙江 杭州 310022)

游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損手術的護理配合

馬琳琳 沈惠青

(浙江省腫瘤醫院,浙江 杭州 310022)

下頜骨缺損 腓骨肌皮瓣 修復 配合

腓骨瓣移植是指切取的腓骨段連同肌肉、神經、血管等組織一同取下,移植到缺損的部位,建立新的循環和感覺功能[1]。血管化腓骨移植原用于肢體骨缺損修復,可方便地截取所需長度,由于有血供,肢體的功能恢復完善[2]。下頜骨切除范圍較大,腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損后,可較好的改善病人面部的外觀及功能。我院2008年1月～2009年12月共開展游離腓骨肌皮瓣修復下頜骨缺損手術5例,現將手術配合及體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例,均為男性,年齡21～67歲,平均50歲;下牙齦癌3例,下頜骨造釉細胞瘤1例。下頜骨放射性骨髓炎1例。患者均行腓骨瓣修復下頜骨缺損手術。

1.2 手術方法 全麻下根據病理行根治性或功能性頸淋巴清掃術,解剖面動脈,面靜脈及頸外靜脈,于下頜骨下緣離斷,保留待用;完整切除原發病灶及其侵犯之下頜骨,再于小腿外側中段作S型切口,保留腓骨皮膚穿支血管,預留此穿支血管所供應的相應大小梭形皮瓣,解剖腓骨深面的一根腓動脈及兩根伴行靜脈,截取腓動靜脈所供應的腓骨中段相應長度的腓骨及所屬皮瓣,將兩根靜脈分別與頸外靜脈、面靜脈吻合,腓動脈與面動脈吻合,將皮瓣于缺損處縫合修復,用磨鉆將腓骨修整成形后用鈦板、鈦釘固定修復。

1.3 結果 手術時間5～9 h,平均7.5 h,1例術后發生靜脈危象,再次手術探查見靜脈血栓,予重新吻合后皮瓣恢復血供,存活率100%。

2 護理

2.1 術前準備

2.1.1 病人準備 此類病人不僅要面對下頜骨缺損的手術損傷及小腿功能受到一定的影響,手術風險大;而且要面對高昂的手術費用,故在術前訪視時,要與病人真誠地交流,介紹手術的方法和成功范例,術前、術后的相關注意事項,消除病人的恐懼及思想顧慮,充分調動主觀能動性,以樂觀的態度面對手術。

2.1.2 器械物品準備 除常規器械外,還應備好:(1)無菌橡膠止血帶2根;(2)血管吻合器械1套;(3)0/9血管縫線8～10根;(4)軟管沖洗針頭2只;(5)鋼尺1把;(6)口腔搖擺鋸及磨鉆各1套;(7)無菌鈦板、鈦釘及相應輔助配件;(8)3～6把22號刀片;(9)7 500型高頻電刀或PC電刀1臺。

2.2 術中護理

2.2.1 器械護士的配合

2.2.1.1 物品清點:由于該手術分上、下兩組進行,應嚴格遵守無菌及無瘤操作,所以應備兩套器械敷料包,2個手術臺面,備足手術衣、手套,鋪置2個器械臺面,器械護士提前30 min洗手,將器械敷料按序放置,及時與巡回護士清點數目。

2.2.1.2 嚴格無菌、無瘤技術:該手術手術前期與后期有本質區別,常規消毒后行頸部鋪巾及腿部鋪巾,頭部做原病灶切除,腿部取腓骨瓣,兩套器械嚴禁交叉使用,熟練掌握手術步驟及配合要點,嚴格執行無菌及無瘤操作。

2.2.1.3 切除瘤體:原病灶切除采用口腔搖擺鋸時應及時用20 ml針筒緩慢注水,防止血沫飛濺,標本取下后應量好長度,用磨鉆頭把殘留下頜骨端口磨成所需弧度,此時出血較多,應及時傳遞各類器械,保持臺面干燥,保證吸引裝置通暢,防止吸引器頭堵塞,最后手術創面用大量溫蒸餾水徹底沖洗,更換手術器械,器械臺面及切口周圍重新鋪巾,手術者及器械護士更換手術衣、手套。

2.2.1.4 腓骨的截取與保存:腿部手術用止血帶結扎下肢后即開始手術計時,結扎時間不超過 45 min[3]。進行腓骨瓣剝離時,應及時更換手術醫生用鈍的刀片,術者用線鋸取下腓骨瓣后,器械護士應及時把它浸泡在抗凝水中(抗凝水的配制為生理鹽水250 ml+2%利多卡因10 ml+肝素鈉1支),抗凝水需備2份,另1份待血管吻合時沖洗血管端口所用,腿部腓骨缺損處如出血較多可用骨蠟止血。腓骨兩端用磨鉆頭把端口磨成所需弧度。

2.2.1.5 腓骨植入:進行血管吻合時,應備好溫鹽水紗布保護皮瓣。器械護士及時用4塊干凈紗布鋪于切口四周,保持切口四周視野的清晰,備好血管吻合器械,保管好血管縫針,術者用軟管針頭沖洗待吻合的血管端口,防止血液凝固,先吻合動脈支(備好動脈夾),再吻合靜脈支(備好靜脈夾),為了確保安全,通常動脈吻合1支,靜脈2支。吻合完成后,注意觀察腓骨瓣的血運,并用溫鹽水紗布敷蓋,確認血運通暢后才能縫合傷口。腓骨固定可選擇合適的鈦板、鈦釘固定后縫合。

2.2.2 巡合護士的配合

2.2.2.1 控制室溫:此類手術對血管要求較高,為保證手術順利進行,避免因患者體溫過低而出現血管痙攣[4],接病人進入手術室前應調節好室溫,一般將室溫維持在25～26℃。

2.2.2.2 建立靜脈通路:該手術創面大、時間長,手術前行股靜脈穿刺及建立橈動脈有創血壓,及時準確的統計出入量,有利于及時觀察病情變化。

2.2.2.3 體位護理:鼻腔插管麻醉后留置導尿管,患者取頸仰臥位,肩下墊圓枕,頭下置頭圈,兩側頸部視情況墊好小圓枕,防止頭部過度外展,取腓骨側小腿術前消毒時,可用無菌消毒繃帶懸吊于輸液架上,節約人力,充分暴露手術野。

2.2.2.4 物品提供:根據手術進度及時提供所需物品,離斷下頜骨時連接好口腔搖擺鋸,切取腓骨時及時提供22號刀片及線鋸,血管吻合前配備好抗凝水。

2.2.2.5 觀察生命體征:及時更換輸入液體,吻合前30 min開始用丹參注射液20 ml加入低分子右旋糖酐500 ml靜脈滴注,起到擴容、抗凝和擴張血管的作用[5]。密切觀察患者的生命體征變化,如有異常及時報告醫生,準確記錄出血量、尿量及輸液量。

2.2.2.6 合理布置手術間:控制好參觀人數,盡量減少人員走動,物品準備充分,嚴格督促無菌無瘤操作,以防感染。

2.2.2.7 術后處理:密切觀察引流液的量、顏色及皮瓣區的血供,如有異常及時報告醫生處理?；颊唠x開手術室搬運病人至推車時,保持頭部正中制動,以免吻合口處受牽拉而影響皮瓣的成活。

3 體會

下頜骨切除腓骨瓣移植手術不僅可以保全病人的生命,最大限度地恢復其功能,也使病人在外觀上顯得美觀與完整,由于手術時間長,創面大,術前應做好充分的物品準備。術中應嚴格執行無菌及無瘤操作,熟悉手術步驟及醫生的習慣是護士準確配合的關鍵。術后做好體位護理,嚴密觀察皮瓣顏色、溫度及腫脹情況,如發現動靜脈危象要及時報告醫生處理,游離腓骨瓣受時間限制,對手術提出了更高的要求,平時在工作中應不斷積累經驗,有意識地培養自己的觀察能力及應變能力,不斷學習新的知識和技能,更好地為病人服務。

[1]邱蔚六.口腔頜面學[M].第 4版.北京:人民衛生出版社,2001:465.

[2]王曉紅.下頜骨切除血管化腓骨移植的手術配合[J].護理與康復雜志,2003,6(2):356-357.

[3]孫翼,王孔宏.下頜骨切除血管化髂骨移植的臨床應用[J].口腔頜面外科雜志,2001,11(2):171-173.

[4]謝艷敏,王玲.游離股前外側皮瓣修復頭頸腫瘤術后皮膚缺損的手術配合[J].護士進修雜志,2009,4(24):355-356.

[5]何三虎,李剛,白岫峰.前臂皮瓣修復口腔頜面軟組織缺損體會[J].現代腫瘤醫學,2006,14(2):150-151.

Mandibular defect Fibula flap Repairing cooperation

馬琳琳(1979-),女,本科,護師,從事臨床護理工作

R473.6

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1002-6975(2010)15-1436-03

2010-02-22)