新液體管理方法的研究與護(hù)理對(duì)ARDS患者機(jī)械通氣的影響

章富蓮

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310011)

新液體管理方法的研究與護(hù)理對(duì)ARDS患者機(jī)械通氣的影響

章富蓮

(浙江省杭州市第一人民醫(yī)院,浙江杭州 310011)

液體管理 每搏輸出量變異度 護(hù)理

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等疾病過(guò)程中,由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷引起彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫并導(dǎo)致以進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征[1]。高通透性肺水腫具ARDS的病理生理特征,肺水腫的程度與ARDS的預(yù)后呈正相關(guān)。因此,通過(guò)積極的液體管理,改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。Picco監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)每搏輸出量變異度(SVV)是近年來(lái)用于預(yù)測(cè)機(jī)體對(duì)于液體治療反應(yīng)性的重要功能性參數(shù)[2],PiCCO監(jiān)測(cè)儀采用熱稀釋方法測(cè)量單次的心輸出量(CO),并通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積來(lái)獲得連續(xù)的心輸出量。本研究主要是分別通過(guò)中心靜脈壓(CVP)與每搏輸出量變異度(SVV)進(jìn)行補(bǔ)液或利尿探討液體管理的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例ARDS患者均選自2008年8月～2009年6月我科ICU進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的住院病人(除去心律失常者),診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)ARDS診斷指南。男25例,女7例;年齡46～90歲,平均(69±12)歲。其中胰腺炎 8例、吸人性肺炎7例、急性心梗11例、膿毒血癥6例。

1.2 方法 32例患者入住ICU時(shí)隨機(jī)分成兩組:CVP組和SVV組,每組16人。兩組均進(jìn)行原發(fā)病治療、機(jī)械通氣治療及支持治療。CVP組行右頸靜脈置管(深度根據(jù)身高約9～15 cm)進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)(應(yīng)用壓力換能器),并根據(jù)CVP值通過(guò)調(diào)整補(bǔ)液速度或利尿的方法進(jìn)行液體控制,當(dāng)CVP＜8 cmH2O時(shí)增加補(bǔ)液,當(dāng)CVP＞14 cmH2O時(shí)應(yīng)用利尿劑,使維持在10～12 cmH2O。SVV組采用PiCCO監(jiān)測(cè)儀(由Pulsion公司生產(chǎn),德國(guó))進(jìn)行SVV 監(jiān)測(cè),并根據(jù)SVV增加補(bǔ)液或進(jìn)行利尿的方法進(jìn)行液體控制,使SVV維持在＜10%,兩組均常規(guī)記錄開始時(shí)及24 h后的心率(HR),平均動(dòng)脈壓(MAP)、pH值、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、尿量(ml/h)等。

2 結(jié)果(表1～2)

表1 液體管理開始前兩組指標(biāo)的比較(±s)

表1 液體管理開始前兩組指標(biāo)的比較(±s)

注:與CVP組比較,★P＞0.05

組別 HR PH PaO2/FiO2 MAP(mmHg)尿量(ml/h)CVP組 110±20 7.29±0.04 185±14 54±14 59±10 SVV 組 115±16★7.27±0.08★182±11★ 60±10★ 57±8★

表2 液體管理24 h后兩組指標(biāo)的比較(±s)

表2 液體管理24 h后兩組指標(biāo)的比較(±s)

注:與 CVP組比較,★P＜0.01,▲P＜0.05

組別 HR pH PaO2/FiO2 MAP(mmHg)尿量(ml/h)CVP組 114±10 7.29±0.19 156±18 58±7 40±7 SVV組96±9★7.47±0.05▲210±24★79±9★79±9▲

3 護(hù)理

3.1 密切觀察并記錄患者的生命體征及神志變化,迅速建立靜脈通路,遵醫(yī)囑予補(bǔ)液,補(bǔ)液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察SVV數(shù)值,以便及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度、量及質(zhì)。遵醫(yī)囑晶體溶液和膠體溶液配合輸入。嚴(yán)格記錄24 h出入量,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量的變化,應(yīng)留置導(dǎo)尿管。尿量是反映腎臟灌流及全身容量是否足夠的敏感指標(biāo),嚴(yán)格記錄每小時(shí)尿量及尿比重。

3.2 嚴(yán)格呼吸道管理保持呼吸道通暢 保持呼吸道適宜的溫濕度,呼吸機(jī)濕化器水溫保持在35～37℃,防止氣道灼傷和氣道痙攣。濕化液選擇不含電解質(zhì)的無(wú)菌蒸餾水,防止晶體析出肺泡表面,影響肺泡的表面張力。可配入沫舒坦、慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等藥液,每2～4 h霧化吸入1次,稀釋痰液。吸痰時(shí)及時(shí)吸盡氣管內(nèi)及口腔分泌物。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。吸痰時(shí)選用粗細(xì)適宜的一次性吸痰管,口腔、鼻腔與氣道內(nèi)的吸痰管要嚴(yán)格分開,每次吸痰動(dòng)作要輕柔,做到充分吸凈。

3.3 預(yù)防動(dòng)脈及中心靜脈導(dǎo)管感染和堵塞 導(dǎo)管感染和堵塞是導(dǎo)管廢用的主要原因之一,臨床應(yīng)采取相關(guān)措施。

3.3.1 嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止操作不當(dāng)造成感染 在護(hù)理患者時(shí)嚴(yán)格做到操作前后洗手。診療用品必須嚴(yán)格消毒,并按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作,疑有無(wú)菌物品污染應(yīng)立即更換,避免醫(yī)源性感染。

3.3.2 做好各種管道的護(hù)理 輸液管、導(dǎo)管延伸部分如連接管路、三通、肝素帽等若被污染要及時(shí)更換,穿刺部位每天換藥予以碘伏消毒及更換敷料,觀察導(dǎo)管插管周圍有無(wú)紅腫、滲血、分泌物等現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)對(duì)癥治療;保持穿刺部位清潔干燥。隨時(shí)觀察并妥善安置導(dǎo)管位置。

3.3.3 患者保持合適臥位,置管側(cè)肢體避免彎曲,利于導(dǎo)管通暢,并避免導(dǎo)管脫開、漏血、空氣栓塞。導(dǎo)管固定要緊密牢固,防止脫出。

3.3.4 持續(xù)保持導(dǎo)管通暢 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管嚴(yán)禁脂肪、蛋白、血液輸入;PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)不殘留血液,并予稀肝素液定時(shí)加壓沖洗管道,保證持續(xù)加壓袋的壓力維持在300 mmHg,使血液不會(huì)倒流至導(dǎo)管內(nèi);每天更換沖洗液。

3.3.5 一般PiCCO導(dǎo)管留置時(shí)間可達(dá)7～10 d。若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn),應(yīng)立即拔除導(dǎo)管,并做導(dǎo)管血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。

3.4 保證PiCCO測(cè)量SVV值的準(zhǔn)確性 因?yàn)榭人浴I吐、躁動(dòng)和體位變化均會(huì)影響SVV值的準(zhǔn)確,所以應(yīng)在患者安靜15 min后再重新調(diào)整零點(diǎn)監(jiān)測(cè)SVV。

3.5 觀察有無(wú)PiCCO導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生 應(yīng)注意觀察并記錄四肢皮溫變化及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況,每日測(cè)量雙下肢腿圍,并注意觀察置管側(cè)下肢有無(wú)腫脹、靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。

4 討論

臨床上常通過(guò)CVP和PAWP間接了解心臟容量負(fù)荷來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。本研究結(jié)果中表1顯示,在液體管理開始時(shí)兩組病人指標(biāo)相似,具有可比性。從表2中可以看出,24 h后兩組相比較有明顯差異:SVV組氧合指數(shù)明顯升高,作為肺氧合功能的具體表現(xiàn),氧合指數(shù)比氧分壓、血氧飽和度更加準(zhǔn)確;心率減慢和平均血壓回升,說(shuō)明其液體量能滿足循環(huán)系統(tǒng)對(duì)血容量的基本要求;血pH值明顯改善和尿量增加表示微循環(huán)或組織灌注得到改善。而CVP組則部分患者出現(xiàn)循環(huán)血容量不足的表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)結(jié)束后予補(bǔ)液好轉(zhuǎn)。目前,采用肺熱量稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù),通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積而獲得即時(shí)的心輸出量,并利用熱稀釋法獲得的心輸出量對(duì)此進(jìn)行校正,實(shí)現(xiàn)由動(dòng)脈脈搏獲得心輸出量的連續(xù)監(jiān)測(cè),并由此獲得SVV數(shù)值,其與心指數(shù)的相關(guān)性很好,可以很好地反映前負(fù)荷。SVV持續(xù)監(jiān)測(cè)可準(zhǔn)確地指導(dǎo)液體復(fù)蘇,維持最佳前負(fù)荷,防止由于有效循環(huán)血量不足而導(dǎo)致的低灌注,改善液體管理,是一種簡(jiǎn)便、有效的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手段[3]。SVV監(jiān)測(cè)能更好地指導(dǎo)ARDS患者用藥和補(bǔ)液,有利于我們臨床補(bǔ)液護(hù)理管理,根據(jù)持續(xù)監(jiān)測(cè)SVV值及患者病情及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量,從而有效防止補(bǔ)液過(guò)量。當(dāng)然,SVV需要作為一種新的監(jiān)測(cè)指標(biāo),對(duì)預(yù)測(cè)液體治療的效果具有很好的指導(dǎo)意義,但也有一些局限,需要在今后護(hù)理工作中不斷探究以待進(jìn)一步提高。

[1]胡煒.血管外肺水與胸腔內(nèi)血容量測(cè)定對(duì)ARDS患者診治的指導(dǎo)意義[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2008,6(5):389-391.

[2]姚尚龍.每搏輸出量變異度——功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2008,14(4):241-243.

[3]劉松橋,邱海波.每搏輸出量變異度和胸腔內(nèi)血容量指數(shù)對(duì)失血性休克犬容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)[J].中華外科雜志,2006,44(17):1216-1219.

Fluid management Stroke volume variability Nursing

章富蓮(1978-),女,本科,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R471,R473.5

A

1002-6975(2010)15-1428-02

2010-02-14)