40例低位直腸癌保肛術中吻合藥的應用

劉春利,畢梅思

(山東省萊蕪市人民醫院雪野分院,山東 萊蕪 271117)

我院 2000～2008年對低位直腸癌應用吻合器行保肛手術 40例,效果良好,現將應用體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組 40例中,男 27例,女 13例;年齡 39～76歲,平均年齡 57.5歲。

1.2 腫瘤位置與病理:本組 50例均經組織病理學確診為直腸癌,腫瘤下緣距肛緣 5～7cm13例,7～9cm27例;病理類型:浸潤型 18例、潰瘍型 14例、腫塊型 8例;組織學分類:管狀腺癌 23例、粘液腺癌 7例、乳頭狀腺癌 6例、未分化癌、絨毛管狀腺癌惡變各 2例;dukes分期:A期 5例、B期 20例、C期 13例、D期 2例。

1.3 手術方法:均采用全身麻醉,取膀胱截石位,開腹探查后游離乙狀結腸,按無瘤技術結扎腸系膜下血管以及腫瘤近例腸腔,常規清除腸系膜血管根部脂肪及淋巴組織,提起乙狀結腸向下方游離,按照全直腸系膜切除的原則,充分游離至腫瘤遠端直腸并清除側方淋巴結及直腸周圍系膜至肛提肌平面。距腫瘤上方 10～15cm處切斷結腸,距腫瘤下方2cm處切斷直腸,將兩斷端消毒后用荷包器分別作荷包縫合,若直腸斷端用荷包器無法縫合,可手工縫合,結腸斷端放入 32號吻合器并結扎,助手擴肛后,將吻合器緩緩插入肛門,將直腸斷端的荷包線結扎于中心桿上將吻合器光端插入中心桿后旋緊調節鈕,修補盆底腹膜時將吻合口置于其下,骶前空放置膠管引流,從肛旁或腹壁引出,檢查清理吻合口周圍,以防其他組織夾入,完成吻合后松開吻合器,輕晃器身將其退出,檢查切割圈是否完整,指檢吻合口應光滑無瘺。

1.4 結果:本組根治性切除 34例,姑息性切除 6例,切緣病理檢查均無殘余腫瘤細胞,術后再出現吻合口瘺 1例,經沖洗引流后自行閉合;吻合口出血 1例,經全身及局部應用止血藥,局部壓迫后出血逐漸停止;無 1例發生吻合口狹窄。患者術后每天排便 5～10次。術后 6個月排便次數減少為每天 2～3次。隨訪 2年 14例,1年 5例局部復發 4例,其中3例未分化癌出現肝轉移,分別手術后 10、16、21個月死亡;10例隨訪不足半年,均無局部復發。

2 討論

2.1 并發癥的發生率與預防措施

2.1.1 吻合出瘺:是低位直腸癌肛手術的主要并發癥,發生率國外報道為 2% ～10%,國內報道為 4.4%～9.3%,本組僅發生 1例(2%)。我們認為要減少術后吻合瘺應注意以下幾點:①保持吻合口無張力和斷端血遠良好;②應用吻合器之前,必須清除結腸斷端 1～1.5cm的全部脂肪和系膜;③骶前引流要充分,注意觀察每日引流量及引流液的性質,一旦發現吻合瘺需沖洗引流;④選擇直徑合適的吻合器,直徑過大易腸壁肌層和黏膜層撕裂,導致不能合層吻合腸壁;另外,術者需仔細吻合口切割環是否完整,如發現瘺口需及時修補,本組常規將肌層加強修補數針,從而減少了吻合口瘺的發生。

2.1.2 吻合口狹窄:為吻合術后另一常見的并發癥,國內文獻報道發生率在 0%～22%。發生的主要原因是吻合口瘺或吻合器的直徑大小,吻合口瘺可導致吻合口周圍炎癥,纖維化和形成瘢痕,造成狹窄,故避免發生吻合口瘺是防止吻合口狹窄的關鍵,選用吻合器的直徑不宜太小,我們一般選擇 29mm或 32mm吻合器,若兩端的直徑差距較大,可于結腸斷端行斜行荷包縫合,以加大吻合口的直徑。本組無 1例發生吻合口狹窄。

2.1.3 術后吻合口出血:該并發癥比較少見,本組發生 1例,考慮由于吻合時腸系膜或腸脂垂血管閉合不全所致,故吻合前兩個斷端一定在清理干凈,方可避免發生吻合口出血。

2.2 術后復發率:隨著吻合器技術的發展,尤其是雙吻合技術在低位直腸癌保肛術中的應用,可以完成距齒狀線 2cm以內的肛管結腸吻合。本組有 12例吻合口距肛門緣＜5cm屬超低位吻合。有資料表明,保肛手術與 Mikrs手術相比,局部復發率與生存率無明顯差別,本組局部復發 4例,其中3例病理分型為未分化癌,說明術后復發主要與腫瘤的病理分型及分期有關。

2.3 術后復發的原因:影響保肛手術效果最主要的因素為術后復發,且局部復發率隨保肛手術的增加有上升趨勢,本組發生 4例。我們認為復發與下列因素有關:①與切緣距腫瘤下緣的距離有關,距離太短可導致切緣癌細胞的殘留,造成吻合口腫瘤的復發,目前國內外學者認為下切緣距腫瘤下緣 2～3cm已足夠。②瘤體的大小:以直腸癌浸潤范圍不超過 1/2周,直腸周圍組織無明顯浸潤為最佳,腫瘤過大易致復發。③dukes分期A、B期為最佳,若術中發現瘤體較大,浸潤范圍較廣時應改做mikes術,不應勉強作保肛治療。④與腫瘤的生物學行為有關以高、中分化癌為佳,低分化腺癌和黏液腺癌行保肛手術應選擇瘤體較小,腫瘤距齒線 7cm以上,周圍無明顯浸潤的為好。⑤與嚴格無瘤操作技術有關,游離直腸時須按照“直腸系膜全切除”的原則,直視下進行銳性或電刀游離,清掃時應緊貼盆壁,以保證包裹直腸系膜及盆腔腹膜的完整無損,盡量減少鈍性分離,盡可能避免擠壓腫瘤,防止破潰。

綜上所述,作者認為采用吻合器技術在完全徹底切除腫瘤的前提下,低位或低位吻合行直腸癌保肛手術是安全可行的方法。