糖尿病患者伴骨折圍手術期的護理

范麗娟

(江蘇省無錫市中西醫結合醫院,江蘇 無錫 214041)

糖尿病是因胰島素絕對或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低而引起的糖、蛋白質、脂肪、水和電解質等一系列的代謝紊亂,臨床上以高血糖為主要標志[1]。隨著人們生活水平提高和生活方式的改變,糖尿病患病率逐年上升,骨科患者合并糖尿病概率也隨之增加,因糖尿病患者易并發各種并發癥,從而影響手術成功率,因此加強對此類患者的護理尤為重要。2009年 1月至 2009年 9月,我科共對34例骨折合并糖尿病患者實施手術治療,現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

本組 34例,其中男 19例,女 15例,年齡 57～89歲,平均70.36歲。均為Ⅱ型糖尿病患者。入院時空腹血糖為 8.9～16mmol/L,平均 10.74mmol/L。合并高血壓 16例,腦血栓5例,冠心病 7例,泌尿系統感染 1例。8例患者入院前未診斷糖尿病,也未進行飲食控制或不正規降糖藥治療。糖尿病史最長 16年。34例患者中,股骨頸骨折 6例、股骨粗隆間骨折 3例、股骨干骨折 4例、股骨髁上骨折 1例、脛骨平臺骨折 6例、脛腓骨骨折 4例、髕骨骨折 1例、踝關節骨折 1例、肱骨骨折 4例、肢體多發骨折(2處以上)4例。

2 圍手術期護理

2.1 術前檢查:糖尿病患者多合并高血壓、心血管病變。入院后即全面完善檢查。評估患者機體營養狀況及全身狀態。訓練患者床上排便及有效咳嗽排痰。術前 1天備皮,備皮時注意老年患者皮膚松弛、皺折多,須徹底清洗手術部位,注意不能刮破皮膚,因皮膚破損是造成術后切口感染的潛在因素之一。

2.2 血糖調節:患者入院后即進行尿糖和血糖監測,在內科醫師的配合下進行治療,包括飲食控制、口服降糖藥物及胰島素注射。做好糖尿病飲食的指導和宣教。當控制在空腹血糖為＜8.3mmol/L,或餐后血糖為(10.2±1.7)mmol/L,尿糖(-)～(+)時,才能進行手術[2]。血糖控制在正常范圍后立即進行手術。術中進行血糖水平的監測。術后繼續進行尿糖及血糖水平的測定,根據化驗檢查結果調整胰島素用量。盡量減少葡萄糖用量。根據血糖控制情況調整胰島素用量,出院后堅持長期用藥,保持血糖在正常范圍內。

2.3 抗生素的應用:患者由于長期在高血糖狀態下,代謝紊亂,白細胞、淋巴細胞功能低下,干擾抗體的生成,組織抑制微生物侵入的能力下降,導致免疫能力下降,修復能力低下,導致傷口感染、愈合慢,容易出現感染。一部分患者在入院時就已經出現感染,入院后就應使用抗生素,抗生素以頭孢類抗生素效果較好。有作者認為,白細胞的升高造成局部微循環障礙,進一步加重創傷和誘發一系列的并發癥,如心肌梗死和腦血管意外等[3]。因此,即使對于無感染的患者,也應主張在術前 2～3天使用抗生素,以使白細胞特別是中性白細胞降至正常范圍。術后可根據傷口分泌物細菌培養和藥敏試驗結果,選用高效、足量的抗生素,加強傷口換藥,嚴格無菌操作,保持傷口干燥、無菌。抗生素持續使用 5～7d或控制住感染為止。

2.4 心理護理:患者多數因害怕手術,擔心術后預后不良而產生恐懼、焦慮心理。這些不良情緒可引起體內生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素和腎上腺素等分泌增加,引起血糖升高,進一步加重病情[4]。護士應做到密切護患關系,取得患者信任,消除其焦慮緊張情緒。用成功病例來提高患者的自信心,向患者說明糖尿病不是手術的禁忌癥。

2.5 術中及術后處理:手術日晨空腹,暫停胰島素皮下注射及口服降糖藥。術前或術中遵醫囑予抗生素應用。術后嚴密觀察病情,預防并發病。由于手術創傷、麻醉、疼痛等因素,患者心率、呼吸、血壓、血糖等出現變化,術中及術后均應嚴密監測心率、呼吸、血壓。根據情況,予心電監護、吸氧。麻醉劑藥效消失后,可遵醫囑予適當止痛。

2.6 四防

2.6.1 防治低血糖反應:定時監測血糖,及時調整胰島素用量,觀察有無口渴、出冷汗、饑餓感、心率加快、昏迷等現象。若出現則停用胰島素,同時口服糖水或靜脈注射葡萄糖液體,昏迷者靜脈注射 50%的葡萄糖 40mL,1h后測血糖值調整胰島素用量和糖的入量。

2.6.2 防止低血鉀和酸堿失衡:高血糖可導致高滲性利尿,因此,要使用足量胰島素,同時監測血鉀及血氣,口服或靜脈補鉀。

2.6.3 預防糖尿病足:①避免做下肢靜脈穿刺。②術后患肢抬高 30度,以減少靜脈回流,防止水腫。③注意足部衛生,用溫水擦浴、按摩,促進循環。④穿松緊適宜、柔軟的鞋襪,適當鍛煉。

2.6.4 預防壓瘡:由于手術創傷,術后病人多乏力、傷口疼痛,不愿自主活動,加之糖尿病病人皮膚易受損、感染,術后每 2h協助病人翻身 1次,保持床單整潔、干燥,易受壓部位墊軟枕,按摩骨突處,溫水擦浴,促進局部血液循環。交接班時做好皮膚情況交接。

3 治療結果

患者均安全度過手術期,手術切口 I期愈合 33例,按期拆線。1例延期愈合。

4 小結

糖尿病伴各類骨折患者,由于手術的刺激及應激,往往加重糖尿病的病情,而糖尿病又使圍手術期處理難度增大,術后并發癥的危險性及感染性增加,通過對這類患者的護理,深刻體會到術前充分準備,術后嚴密觀察病情,同時監測血糖,積極準確地使用胰島素、調整血糖,加強基礎護理,做好健康教育,是減少并發癥的關鍵。

[1] 陳灝珠.內科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1998,716-732.

[2] 黃綱,李佛保.老年糖尿病患者骨科圍手術期處理[J].李佛保論文集,2006:176-177.

[3] 張延年.手術前禁食[M].國外醫學?外科分冊,2004,2(31):106-107.

[4] 劉克嘉,鄔勒娥,主編.應激與應激性疾病[M].北京,人民軍醫出版社,1991:33-46.