應用比例壓力支持脫機模式患者的護理

儲玉彬 霍偉強 房慧

(天津市第三中心醫院ICU天津市呼吸機研究和治療中心,天津 300170)

應用比例壓力支持脫機模式患者的護理

儲玉彬 霍偉強 房慧

(天津市第三中心醫院ICU天津市呼吸機研究和治療中心,天津 300170)

比例壓力支持 脫機 護理

比例壓力支持(Proportional Pressure Support,PPS)模式又稱比例輔助通氣(proportional assist ventilation,PAV),是按患者瞬間吸氣努力的大小,成比例地提供壓力支持的同步支持通氣模式,目的是讓患者舒適的獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣程度,讓呼吸機配合患者而不是讓患者去適應呼吸機。該模式是近年來呼吸生理學和計算機智能分析技術結合的產物。我院2009年6～7月對10例患者應用比例壓力支持(PPS)脫機模式脫機,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者 10例,男 6例,女 4例,年齡35～73歲,平均年齡50.8歲,病因為COPD慢性呼衰急性加重,心功能不全、重癥肺炎等,通氣時間＞3 d,呼吸機為德國產Drager-Evita4型呼吸機。所有患者均先接受BIPAP+ASB通氣模式治療。當患者生命體征基本穩定時,保持CPAP不變,改為PPS模式輔助通氣。根據患者病情給予相應抗感染、解除支氣管痙攣、改善營養狀況等積極治療,10例患者均順利脫機,自主呼吸功能良好,咳嗽有力,停用呼吸機48 h以上均未再進行機械通氣。

2 護理

2.1 參數的合理設置 我們在應用比例壓力支持(PPS)時,加用ATC功能。因為在PPS時,即使所加用的容量輔助和流量輔助是恰當的,患者還必須克服氣管的流量依賴性阻力。加用ATC功能后,能有效地減少因人工氣道阻力所引起的額外呼吸功能[1]。

PPS為輔助通氣模式的一種,適用于呼吸中樞驅動正常或升高、有自主呼吸能力的患者[2],PPS按比例放大患者的吸氣努力,若自主呼吸停止,PPS即不能工作。因此必須有報警裝置,必要時應自動轉向控制通氣[3]。若患者沒有吸氣努力,就不會得到呼吸支持,因此,呼吸驅動的降低可能導致通氣不足。我們在臨床應用過程中,通過設置窒息通氣模式同時設置最低分鐘通氣量和窒息報警來保證病人機械通氣的安全穩定。根據年齡、性別、身高和體重確定通氣量報警的上下限、壓力上限、潮氣量上限、容量上限、頻率上限,即窒息報警一定要設置好。應用PPS通氣過程中,應隨時觀察呼吸機的各項參數、報警及生命體征的變化,及時將窒息通氣轉換為常態模式。

CPAP過低不僅會延遲PPS的觸發,而且顯著削弱通氣輔助強度。我們應用呼氣末阻力來測量PEEPi[4]而進行合理設置,根據呼吸力學設定(采用控制通氣IPPV,需病人完全鎮靜,不受自主呼吸干擾)容量輔助與流速輔助。

2.2 PPS的動態監測及報警處理 由于彈性和阻力的測定不十分精確,且會隨分泌物、流量和病情而改變,導致對患者彈性阻力和氣道阻力估計錯誤,使VA和FA這兩個參數設置不恰當,可能會導致過度支持,出現壓力失控,增加了潛在的呼吸不穩定性。故我們定期詢問患者的主訴(即對呼吸機設置的滿意程度),觀察有無呼吸驅動力不足導致低通氣的跡象。如果患者Vt降低、f明顯增快、P0.1增大,則說明 FA、VA支持不足,出現了呼吸肌疲勞征象[5]。VA與FA的設置應根據患者呼吸力學狀況、臨床表現及舒適度隨時調整參數設置。VA和FA的大小在初始的設置以后仍然需要監測通氣,定期檢查是否有“脫逸”情況發生。如果在治療期間順應性改變,或患者的體位改變影響順應性,同樣可引起設置的VA和FA高于實際的需要,導致“脫逸”現象的發生。盡管設置了壓力和容量上限后并不危險,但會使患者感覺不適,也不符合完美支持通氣模式的概念。

脫逸現象的觀察及處理:如果出現“容量過高”報警,說明“VA脫逸”(容量高限連續報警,流量曲線快速升高到高水平然后突然降低。患者可出現呼吸困難,呼氣時呼氣肌做功),則應下調VA,直至“脫逸”消失。如果出現“壓力過高”報警,說明FA脫逸(壓力脫逸常表現為自動觸發,改變流量觸發不能糾正),則需調整FA,使氣道壓力降至正常范圍。由于PPS通氣潛在的不穩定性,在臨床工作中要密切觀察患者的呼吸節律及頻率的變化,如果患者出現陳-施呼吸,則表明神經通氣耦聯接近正常或已被過度糾正[6],需要特別注意。由于 FA、VA與Ppeak、Vt互為因果關系,臨床上若能很好地結合f、P0.1、EtCO2、SpO2 變化調節 R、C,FA,VA 、Ppeak 、Vt等參數,就可能較好地應用該模式[5]。

2.3 人工氣道的護理 PPS對漏氣過于靈敏,呼吸機無法區別其釋放的氣體是流進患者的肺還是漏氣。當有較大量漏氣時,往往會發生過度輔助和脫逸現象[7]。同時,漏氣會影響我們評估的氣道阻力(R)和彈性阻力(E),故我們在臨床上應用囊壓表每天q 8 h監測高容低壓套囊的壓力,使其維持在25～30 cmH2O,既可有效封閉氣道,確保呼吸回路或氣囊周圍無漏氣,防止發生過度輔助,又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓,可預防氣道黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺及拔管后氣管狹窄等并發癥[8]。當人工氣道被氣道分泌物不全阻塞時,導管阻力所引起的額外功會明顯增加。因此,雖應用ATC能有效地減少因人工氣道的阻力所引起的額外呼吸功,但不能完全代償額外呼吸功[1]。我們進行氣管內吸痰,其目的在于清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,改善肺泡的通氣和換氣功能,防止因痰多影響肺的順應性和氣道阻力,從而影響PPS的性能。為了使PPS達到理想的性能,我們使用費雪派克公司生產的具有加熱絲的RT 212型呼吸機管路,使氣道內溫度達到37℃,相對濕度100%,以維持氣道完整,纖毛正常運動及氣道分泌物的排除,降低呼吸道感染的發生[8],且更好的控制冷凝水。而勿使用硅膠呼吸管路:硅膠的彈性性能在呼氣開始時會引起壓力-流速的振蕩,導致對患者阻力值的低估。為了履行最佳PPS,我們定期檢查濕化器類型、插管類型和插管管道內徑與病人的實際情況是否匹配,防止因輸入的人工氣道類型及型號與實際不符而導致的支持不足或過度。此外,還應加強病人的口腔護理,每日兩次,并觀察口腔黏膜的變化。同時加強翻身拍背,以利痰液排出。

2.4 心理護理 長期機械通氣的患者會出現煩躁情緒,同時對自主呼吸能力存有疑慮,尤其是初次撤機失敗者更心懷恐懼,害怕撤機后會突然窒息死去。而患者不能用語言和醫護人員交流,常常會采取拍床、搖頭、皺眉、遞眼色等方式與醫務人員溝通,因無統一規范的類似肢體語言,患者的表達往往不易被注意和理解,而致病人焦慮、煩躁,甚至拒絕治療,影響病情的恢復。護理人員應耐心講解應用呼吸機的必要性,介紹周圍環境及病人目前的狀況,同時做好自身的心理調整,營造良好的護患氛圍,消除患者的陌生、恐懼感。同時可以借助寫字板、圖畫、字母表等與病人進行交流,在護理人員真誠的關懷下,使患者的心理狀態逐漸穩定,能夠積極配合治療。

2.5 撤機的護理 因意識、咳痰能力和分泌物的量是決定拔管成功的重要因素[9],故在脫機前要重點評估,以決定是否準備無創面罩。拔管前充分吸除口腔及氣管內分泌物和氣囊上滯留物,拔管時患者取坐位或半坐位,抽出氣囊內氣體,再次吸除氣管內分泌物及口腔分泌物,然后囑患者深吸氣,于深吸氣末順氣道自然曲度,輕柔迅速地將導管拔出[10]。撤機后鼓勵患者咳嗽排痰。我們給予拍背、霧化吸入等措施幫助患者排痰,以保持呼吸道通暢。患者在撤機前暫停勻漿膳一次,撤機后2 h內不能進食,以防止在會厭反射未完全恢復的情況下將食物吸入氣管,再次發生肺部感染。脫機后患者除了呼吸肌作功負荷增加外,心理上更要承受緊張、興奮、敏感、失望等多種情感體驗,因此對脫機者,尤其是首次脫機者,護士一定要守護在患者身邊,在床旁嚴密監護,觀察患者的呼吸頻率、節律、呼吸方式、心率、血壓及有無出汗、發紺、呼吸窘迫等生命體征的變化情況,做好解釋、安慰和鼓勵工作。

2.6 體位鼻飼的護理 對機械通氣的病人,相對于翻身床、俯臥位的措施,保持半坐臥位達到 30°或45°就能減少75%的VAP發生率[11],有助于緩解來自腹腔對膈肌的壓力;減低吸入性肺炎的機會;使患者更容易清除過多的氣道分泌物。我們在日常護理工作中,應加強對護士尤其是低年資護士對床頭抬高的認知和依從性。在病人沒有禁忌的前提下,讓患者均采取半坐臥位,以減少VAP的發生。

由于長期機械通氣的危重患者應激反應劇烈,易出現負氮平衡,總體蛋白合成速率下降約33.3%,各種酶合成受阻[12],而低蛋白血癥和營養不良是影響撤機的重要因素。在臨床上每天都有營養師來評估病人,根據患者的實際營養狀況來制定相應的勻漿膳。我們給予營養泵胃管內勻速泵入,60 ml/h。用加溫器加溫,溫度控制在38～40℃。避免一次大量推注營養液,以免引起腹脹、腹泄。量由少到多,并逐漸過渡到全量。鼻飼時抬高床頭30°～45°,鼻飼后保持該體位30～60 min,預防吸入性肺炎的發生。腸內營養易于操作和管理,既可維持胃腸功能,又能預防腸道細菌易位,減少感染。腸內營養具有更好的代謝效應,能減輕機體的分解代謝,維持機體的正氮平衡,促進蛋白質合成,從而促進肺的修復過程,有利于實現早脫機和順利脫機[13]。

3 小結

PPS能及時啟動自主呼吸,避免和解決呼吸機依賴,縮短帶機時間,使機械通氣向靠近生理性呼吸邁出了革命性飛躍的一步,其較完整的理論和可行的裝置已逐漸投入臨床應用。但是,PPS尚處于臨床應用的初期階段,許多問題如Rrs、Ers的自動測定,輔助比例的調節,以及不同疾病下的應用方面尚需進一步研究和探討[14]。實際工作中,我們應注重機械通氣過程中的監護,才能更好地判斷撤機時機,提高撤機成功率。通過對10例患者的護理,我們認為,對于應用PPS脫機,護士必須熟悉PPS脫機模式的原理,學會識別脫逸現象,保證氣道密閉,防止泄漏,同時應具有高度的責任心,加強巡視、觀察和護理,是應用PPS脫機護理的關鍵。

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Proportional pressure support Off-line Nursing

儲玉彬(1972-),女,本科,護師,從事臨床護理工作

R473.5

B

1002-6975(2010)03-0238-03

2009-08-26)