糖尿病足患者自體骨髓干細胞移植的護理

胡小萍 李國娟 吳小兵 張宏文

近年來隨著糖尿病發病率的快速增長,糖尿病足的發生率也在逐年增長。糖尿病足的預后較差,最終的結局是潰瘍、截肢和死亡。糖尿病足的傳統治療方法是控制血糖、抗感染、改善微循環、營養神經、局部換藥和理療、高壓氧及對癥支持治療等,但足部潰瘍愈合慢,且可復發。近年來國內外已成功將自體骨髓干細胞移植用于臨床治療糖尿病足[1-4],為糖尿病足的治療帶來了新的希望。我科 2008年 3月 ～2009年 10月對 4例糖尿病足患者采用改良的自體骨髓干細胞移植治療[5](即骨髓動員刺激以后的骨髓干細胞移植),取得了較好的治療效果。現將其護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 4例,其中男 3例,女 1例。年齡 52～74歲,平均 65歲。糖尿病病程 3～18年,糖尿病足病程數天至半年不等。4例患者均有足部和下肢發涼、疼痛、麻木,足趾或足部潰瘍。輔助檢查:4例患者均行動脈 DSA造影,均顯示下肢動脈遠端多發性狹窄甚至閉塞。合并高血壓 3例;血脂異常 3例;冠心病 1例。

1.2 改良的骨髓干細胞移植方法

本組 4例患者中,2例采用下肢肌內局部注射,2例采用下肢肌內局部注射和下肢動脈腔內注射同時進行移植。術前3 d每日皮下注射粒細胞集落刺激因子 300μg進行骨髓動員,然后在無菌條件下從患者髂后上棘左右各穿刺抽取骨髓約 100～200m l,加肝素抗凝注入無菌容器中,在干細胞實驗室分離純化干細胞,配制成 1×108個/ml細胞懸濁液約 50 ml。4例患者均在連硬外膜麻醉下進行雙下肢肌內局部注射分離好的干細胞混懸液約 40～50ml。每針之間間隔 3 cm2,無菌包扎,每次注射 0.3～0.5ml。2例在常規局麻下行股動脈穿刺下肢動脈造影術,用球囊導管將分離好的干細胞混懸液 10m l分次注射。術畢拔出導管,局部加壓包扎固定后送回病房。

1.3 結果

4例患者移植后 1周內及 1個月后其皮溫、疼痛、麻木、潰瘍均有明顯改善,未出現發熱、心肌梗死、腦梗死等移植相關并發癥和不良反應。移植 2個月后股動脈穿刺下肢動脈血管造影顯示,所有經過治療的患肢血管的側支循環均有不同程度增加。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 由于自體骨髓干細胞移植術是國內開展的新技術,多數患者及其家屬對此缺乏認識,存在不同程度的顧慮。因此,術前應向患者及家屬詳細講解手術主要步驟及其優點,告知其此手術創傷小,安全系數較高,消除患者及其家屬的恐懼和擔憂。同時向患者講解術中可能出現的不適,積極爭取患者及其家屬的主動配合。

2.1.2 術前準備 控制血壓、血糖、血脂于基本正常范圍,預防感染。術前備全血(200ml)、備皮、禁食 4～6 h、留置導尿。

2.1.3 用藥護理 在干細胞動員的同時每天查外周血細胞計數,同時注意觀察患者有無頭痛、乏力、胸悶、心悸等不適,及時報告醫師,或遵醫囑給予低分子肝素鈉皮下注射。

2.2 術中護理

觀察患者在局麻下抽取骨髓、分離和提取干細胞的過程中以及肌內注射干細胞和股動脈穿刺下肢動脈造影注射干細胞的過程中有無不適。若有心慌、胸悶等不適,立即給予心電監護、吸氧。

2.3 術后護理

2.3.1 術后禁食 術后禁食、禁飲 6～8 h,待胃腸蠕動及腸功能恢復后再進流質飲食。

2.3.2 術后體位及制動 按硬膜外麻醉術后要求護理,患者術后去枕平臥 6 h,股動脈穿刺側肢體制動 8 h,沙袋加壓6 h。制動期間適當做背部輕微按摩并給予腰部墊軟枕。

2.3.3 病情觀察 持續心電監護,觀察生命體征變化;觀察穿刺側肢體足背動脈搏動情況;觀察穿刺部位有無滲血、滲液情況,觀察穿刺側肢體遠端動脈搏動情況;觀察肌內注射部位腫脹、疼痛情況;觀察血糖水平變化;繼續觀察患者有無頭痛、心慌等病情變化。

2.3.4 預防感染 穿刺部位傷口及雙下肢肌內注射部位換藥,每天 1次,保持穿刺部位及下肢肌內注射部位傷口敷料清潔、干燥。術后第 2 d拔除導尿管,預防泌尿系感染。術后常規連續 3 d使用抗菌藥物,預防感染。

2.3.5 指導活動 囑患者術后6～8 h后盡早活動,以促進血液循環。患者疼痛逐漸改善后循序漸進地增加活動量。

2.4 出院指導

患者于移植術后 7～15 d出院,囑其院外堅持治療,積極控制血糖、血壓、血脂。正確修剪指甲、防止外傷及燙傷足部。經常自我檢查足部受壓區域,按摩足部以改善微循環。保持足部衛生及穿著合適的鞋襪。定期隨訪。

3 小 結

糖尿病足是糖尿病患者合并神經病變及不同程度的血管病變而導致的足部感染、潰瘍形成和或深部組織破壞,有很強的致殘、致死性[6]。干細胞移植治療糖尿病足是近幾年開展的一項新技術,患者采用自己的骨髓干細胞注入肌內,促進肌肉神經細胞的生長,經下肢動脈導管或下肢動脈內注入下肢血管,建立側支循環,改善癥狀。治療方法簡便,安全,有效,無排異反應。目前在臨床上應用主要是自體干細胞移植,包括自體骨髓干細胞和外周血干細胞移植。“改良的骨髓干細胞移植”即骨髓動員刺激以后的骨髓干細胞移植,具有抽取骨髓血少、細胞量多、近期效果好且安全性高的優點,是除自體骨髓單個核細胞移植和外周血干細胞移植以外的又一種治療下肢缺血的新方法。在對 4例自體骨髓干細胞移植患者的護理過程中可以看出,在自體干細胞移植治療的過程中嚴密的觀察和護理、緊密的醫護配合是自體骨髓干細胞移植術成功的重要保證。

[1] Eriko TY,Hiroaki M,ToyoakiM,et al.Therapeutic angiogenesis forpatients with limb ischaem ia by autologous transplantation of bone-marrow cells:a pilot study and a randomized controlled tria[J].Lancet,2002,10(8):413-421.

[2] 谷涌泉,郭連瑞,張 建,等.自體骨髓干細胞移植治療嚴重下肢缺血 1例[J].中國實用外科雜志,2003,23(11):670.

[3] 黃平平,李尚珠,韓明哲,等.自體外周血干細胞移植治療下肢動脈硬化性閉塞癥[J].中華血液學雜志,2003,24(6):308-311.

[4] 楊曉鳳,吳雁翔,王紅梅,等.自體外周血干細胞移植治療 62例缺血性下肢血管病的臨床研究[J].中華內科雜志,2005,44(2):95-98.

[5] 谷涌泉,張 建,齊立行,等.自體骨髓單個核細胞不同移植濃度對治療下肢缺血的臨床療效的影響[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(5):149-152.

[6] Jude EB,Oyibo SO,Chalmer N,et al.Peripheral arterial disease in diabetic and nondiabetic patients:a comparison of severity outcome[J].Diabetes Care,2001,24:1433-437.