1例 Rh陰性血型前置胎盤產后出血 DIC患者的護理

鄭振嬌

Rh陰性血型在漢族人群中非常少見,我科收治了 1例Rh陰性血型中央性前置胎盤的患者,在治療過程中發生了產后大出血,出現DIC,經緊急施行子宮切除術才挽救了患者的生命。產后出血是導致我國孕產婦死亡的首要原因[1],而中央性前置胎盤則易引起產前、產后大出血。產后出血主要的治療措施是止血和輸血,當出現DIC時,行子宮切除術是有效的止血措施,同時要及時的輸血,補充血容量,但 Rh陰性血型患者血源少,大大的增加了治療的風險。我院 2009年收治 1例 Rh陰性前置胎盤產后出血 DIC(患者),此例患者病情復雜、發病急、病勢兇險,臨床非常罕見,但經護士精心的護理,患者痊愈出院,現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者,女,34歲,G3P1。因停經 36+6周,陰道少量出血 30 m in,于 2009年 8月 13日 20:50入院。患者定期產前檢查,在孕 24周時出現陰道出血,B超提示:胎盤覆蓋子宮內口,后來沒有再出現陰道出血,抽血檢查 Rh陰性血型?；颊咴?2004年行剖宮產 1次,2007年行人工流產 1次,無藥物過敏史。在2009年 6月行葡萄糖耐量測試(OGTT)檢查:1 h血糖 10.6 mmol/L,3h血糖 7.7mmol/L,給予飲食控制血糖。入院時查體:T 36.8℃,P 84次 /min,R 18次/min,BP 120/70mmHg,血糖 5.7mmol/L。陰道無繼續出血,胎心音 140次/min,有敏感宮縮,胎方位肩后前,未入盆,宮高 32 cm,腹圍 98.5 cm,入院B超提示:前壁胎盤,下緣完全覆蓋宮頸內口。診斷:(1)G 3P1孕 36+6周,肩后前位,先兆臨產。(2)中央性前置胎盤。(3)瘢痕子宮。(4)胎位異?！獧M位。(5)妊娠期糖尿病。

入院后給予充分的術前準備,于次日 9:00在腰麻 +硬膜外麻醉下行剖宮產術+雙側輸卵管結扎術,術中取出一女嬰,Apgar評分 10分,因為是高危新生兒,所以立即轉新生兒科觀察。術中檢查胎盤附著于子宮下段,完全覆蓋宮頸內口,并且胎盤部分粘連,范圍 8 cm×7 cm,予徒手剝離胎盤,檢查胎盤基本完整,術中出血 200ml?；颊咝g畢返回病房 10min后陰道出血增多,經按摩子宮,應用催產素、欣母沛和米索前列醇等方法促進子宮收縮,行止血治療但效果不佳,產后 2 h內出血 1 260ml,陰道流出的血液不凝固,水流樣,血壓下降到 76/46mmHg,脈搏 110次/m in,立即送入手術室行腹式全子宮切除術,術后出血停止,共失血 3 160m l。腹式全子宮切除術中實驗室檢查:RBC 1.61×1012/L,Hb 49 g/L,PLT 80×109/L,PLT進行性下降,PT 24.1 s,APTT 94.6 s,TT 58.2 s,Fbg.c 0.085g/L,3P試驗(+),診斷為 DIC。術中、術后迅速補充血容量,共輸A型 Rh陰性新鮮全血 400ml,洗滌紅細胞 1 800ml,冰凍血漿 1 200ml,冷沉淀 20單位,纖維蛋白原1.5g,經抗感染、輸血、對癥支持治療后,患者住院 8 d,母嬰康復出院。

2 搶救護理

2.1 產前風險評估

患者入院后護士應詳細詢問其病史,以充分了解既往史和孕產史。瘢痕子宮、中央性前置胎盤和Rh陰性血型是此例患者分娩的高危因素。入院時詳細告知患者及家屬需行剖宮產術結束分娩,做好術前準備,與血庫聯系,配備同型 Rh陰性血型,但是手術風險非常大,因為胎盤在子宮下段,手術過程中和術后可能出現大出血,而Rh陰性血型血源稀缺,血庫要經過 6 h洗滌紅細胞才可以輸給患者,中央性前置胎盤發生大出血時,如果不能及時輸血,隨時會危及母嬰的生命。同時告知患者及家屬必要時為了挽救患者的生命需行子宮切除術,使患者和家屬對病情有充分的了解,對可能出現的產后大出血、切除子宮與新生兒溶血等后果有充足的心理準備,避免急診手術時與患者和家屬的溝通時間,減輕患者和家屬的心理壓力,防止醫患糾紛發生。

2.2 術中急救

中央性前置胎盤引起的產后出血往往十分危險,及時的止血是搶救患者的關鍵,此例患者第一次行剖宮產術后 2 h內失血 1 260ml,主要原因是胎盤附著于子宮下段,子宮收縮不良時,影響胎盤附著面血竇的閉合引起大出血,應立即行腹式全子宮切除術,及時消除出血源,防止休克繼續加重,術畢統計共失血 3 160ml。術中默契的醫護配合和精心的護理是搶救成功的關鍵。術中應密切監測患者的意識和生命體征的變化,開放三條靜脈通道,保持靜脈輸血和輸液通道通暢,迅速補充足夠的循環血量。監測 CVP,準確記錄出血量和尿量,及時向醫師報告病情變化,為手術順利進行創造條件。

2.3 積極防治DIC

在行剖宮產術后陰道出現流出的血液不凝固,在子宮切除術中,抽血檢查結果顯示:凝血功能異常,護士還要密切觀察患者的皮膚有無瘀斑,注射部位是否滲血,及時將化驗結果報告醫師,及時發現病情變化?；颊呓浽\斷為DIC,輸新鮮全血、冰凍血漿和冷沉淀是補充各種凝血因子和血容量的首選和最有效的措施[2]。血庫中 Rh陰性血型很少,而且血源少,護士應及時與血庫聯系,及時配血,保證血源的供應。

2.4 術后護理

2.4.1 嚴密觀察生命體征、意識和出入量 密切觀察患者的意識狀態、臉色和末梢循環的情況,吸氧,持續心電監護和血氧飽和度監測,每 15～30min觀察并記錄生命體征 1次。保持腹腔引流管和尿管通暢,準確記錄出血量。觀察尿量與尿液的顏色,因為尿量是了解腎功能和休克進展程度比較可靠的指標,若每小時尿量在 50ml以上,說明血容量已經基本補足,可以適當減慢輸液的速度。術后開放三條靜脈通道,定時監測CVP,保持出入量平衡,防止心臟負荷過重,出現心力衰竭和肺水腫。

2.4.2 嚴密觀察切口及陰道出血量 觀察患者手術切口有無滲血、滲液,子宮底的高度,子宮的質地,輪廓是否清楚,準確記錄陰道出血量。

2.4.3 基礎護理 保持口腔、會陰和全身皮膚的清潔,防止感染。定期翻身,活動四肢,患者病情穩定時,鼓勵其自主活動,取半坐臥位,促進引流,防止肺部并發癥和血栓的形成。在母嬰分離時,護士應加強乳房的清潔護理,為康復后的哺乳做好準備,及時行人工擠奶,保持泌乳通暢,防止脹奶。術后第 5 d新生兒出院,新生兒檢查也是Rh陰性血型,沒有發生溶血病和新生兒高膽紅素血癥,轉回愛嬰區。此時,患者已逐漸康復,沒有發生術后并發癥,生活能自理,還可以照顧新生兒。

2.4.4 飲食護理 因患者合并妊娠期糖尿病,應指導其進食優質蛋白,維生素豐富,低糖,易消化的食物,監測其血糖的變化。術后檢查血糖恢復正常。

2.5 心理護理

Rh陰性血型在漢族人群中極其少見,而 Rh陰性血型合并中央性前置胎盤的病例就更加罕見,因患者已切除子宮,思想負擔重,護理時我們應努力為其創造一個安靜、舒適的環境。在病情危重時,護士及時給予特級護理,密切監護其病情,關心、體貼患者,使其樹立起戰勝疾病的信心。在患者病情穩定時,向其講解女性生殖系統的解剖,使其了解子宮切除后不會影響女性激素分泌、第二性征及性生活質量,更不會加快衰老或喪失女性特征,出現男性化[3]。做好患者和家屬的心理護理,鼓勵其丈夫陪伴,給予支持與鼓勵。母嬰分離時及時與患者和家屬溝通,告知患者新生兒的狀況,讓其放心,配合治療,盡快康復。

3 體 會

產后出血是產科最常見的并發癥,前置胎盤是產后出血的重要高危因素,Rh陰性血型的血源少,當Rh陰性血型的患者出現產后出血DIC時,大大增加了搶救的難度。在此例患者的搶救中,我們體會到:護理人員不但要有扎實的?？评碚撝R和操作技能,還要有高度的責任心,能及時發現病情變化,爭分奪秒的采取有效的搶救措施,挽救患者的生命。

[1] 樂 杰主編.婦產科學[M].第 5版.北京:人民衛生出版社,2000:244.

[2] 龔淑芬,唐曉紅,賈小蘭.產科 DIC 12例診治體會[J].實用婦產科雜志,2009,25(2):102-103.

[3] 鄭開顏,項麗清,周 路,等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護理[J].中華護理雜志,2007,42(8):707-708.