100例妊娠期糖尿病患者的護理

鄧楨珍

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次發現或發生的糖代謝異常,發生率 1%～5%[1]。妊娠期糖尿病包括:(1)妊娠期首次發生的糖尿病。(2)糖尿病患者妊娠(即糖尿病合并妊娠)。(3)妊娠前為隱性糖尿病,妊娠后發現糖尿病者。GDM發病率與妊娠時年齡呈正相關,妊娠時 35歲以下為 2%～3%,35歲以上為 8%[2]。妊娠合并糖尿病近年來有上升趨勢[3],嚴格控制血糖接近正常水平,加強對糖尿病孕婦的管理,有助于提高母嬰的健康水平,降低圍產期母嬰并發病的發生率,尤其是未及時診斷及治療者,將增加圍產兒的死亡率。因此對GDM患者在妊娠、分娩及產后各階段做好血糖監測和護理是減少母嬰并發癥的重要環節。我科對 100例妊娠期糖尿病患者做到早期發現、及時治療、正確護理,取得了滿意的效果,現報道如下。

1 臨床資料

2006年 1月 ～2008年 1月我科共收治妊娠糖尿病患者100例,年齡 24～39歲,平均 28歲。糖尿病發病年齡 24～31歲。妊娠周數 35～41周。初產婦 72例,經產婦 28例。剖宮產 39例,順產 61例。無產褥感染發生,無新生兒死亡病例。患者無其他合并癥,肝腎功能正常。

2 護 理

2.1 孕期護理

2.1.1 檢查確診方法 在孕期 24～28周進行糖篩查,孕婦檢查前 1 d晚 20:00至次日晨 8:00,禁食,將 50g葡萄糖溶于200ml水中,5min內喝完。從開始服葡萄糖計時,1 h抽靜脈血 1m l測血糖值,若血糖≥7.8 mmol/L為 50 g糖篩查陽性。在此基礎上再做糖耐量試驗,同樣禁食 12 h后將 75 g葡萄糖溶于 200ml水中,5m in內服完,測空腹血糖及服糖后 1、2、3h靜脈血糖值,正常上限值為 5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。若其中有任何兩項超過正常上限值即可診斷為妊娠期糖尿病,僅一項高于正常上限值,診斷為糖耐量受損。若兩次空腹血糖＞5.8mmol/L或任何一次血糖≥11.1mmol/L且再次空腹血糖＞5.8mmol/L也診斷為妊娠期糖尿病。

2.1.2 治療 患者定時測血糖、尿糖,定時、定量進餐,如通過飲食治療,血糖不能達到正常水平的孕婦,主張給予胰島素治療。胰島素治療是藥物控制GDM糖代謝紊亂的最佳選擇,現主張使用人胰島素,以避免動物胰島素結合抗體的產生。胰島素的劑型和劑量,應個體化,一般選用短效和中效胰島素[4]。使用胰島素時,應根據血糖、尿糖結果調節胰島素用量,使血糖控制在空腹時 3.3～5.6mmol/L,餐后 1 h 5.6～7.8mmol/L,餐后 2h 4.4～6.7mmol/L,夜間 4.4～5.6mmol/L,3餐前 3.3～5.8mmol/L。使用胰島素時通常先加用長效或中效胰島素,調整夜間及空腹高血糖,滿足機體自身代謝所需胰島素,借助普通胰島素調整進餐后所引起的血糖升高。用藥期間注意用藥反應,若發現患者出現面色蒼白、出汗、心慌、顫抖、有飲餓感,甚至昏迷等,應急測血糖、尿酮體,以確定有無酮癥酸中毒或低血糖。一旦出現低血糖,可飲糖水或靜脈注射 50%葡萄糖 40～60m l,并立即通知醫師,及時處理。

2.1.3 健康教育 妊娠期糖尿病對妊娠、胎兒、新生兒的負性影響與顯性糖尿病一樣,易造成羊水過多、妊娠高血壓綜合征、巨大胎兒和死胎;新生兒易發生呼吸窘迫綜合征、低血糖、低血鈣和紅細胞增多癥等疾病。本組患者得知病情后心理受到不同程度的沖擊,主要心理問題有以下幾種:由于飲食控制、胰島素藥物的應用,患者擔心影響胎兒正常發育或使胎兒致畸,均出現焦慮和緊張心理,妊娠期反復進行血尿監測以及必要的入院檢查和治療進一步加重了患者的心理負擔。因而妊娠期糖尿病一經確診,要對患者和家屬進行心理護理[5]。反復耐心向患者及家屬講解糖尿病合并妊娠的相互影響,關心體貼患者,建立良好的護患關系,指導家屬給予患者更多的生活照顧及心理支持,減少負性生活事件的刺激。向患者介紹有關疾病知識,使之了解不良情緒對疾病的影響,保持穩定的情緒,以積極樂觀的心態面對疾病,樹立戰勝疾病、順利分娩的信心。本組患者經健康指導后均遵醫囑定期產前檢查,積極主動配合醫師做好各項檢查和治療。

2.1.4 飲食護理 飲食控制是糖尿病治療和護理的關鍵,合理的飲食控制能使血糖維持在正常范圍內,是 GDM患者的主要治療方法之一[6]。控制飲食是治療妊娠期糖尿病的主要手段。大部分妊娠期糖尿病患者僅需嚴格的飲食控制,即可維持血糖在正常范圍。理想的飲食控制是既能提供維持妊娠的熱量和營養,餐后又不引起血糖過高。目標:保證母親和胎兒必須的營養,維持正常的血糖水平,預防酮癥;保持正常的體重增加,每月不過 1.5 kg為宜,整個孕期體重增長控制在 8～12 kg。孕早期糖尿病患者需要熱卡與孕前相同;孕中期以后,每周熱量增加 3%～8%,其中碳水化合物 40% ～50%,蛋白質 20%～30%,脂肪 30% ～40%。控制餐后血糖在 8 mmol/L以下;此外每日補充鈣劑 1～1.2 g,葉酸 5mg,鐵劑 5 mg,及各種蔬菜和豆制品。護理人員應根據患者病情、體重等指標制訂和調整飲食治療食譜,統一配餐,觀察治療效果。對有特殊習慣的孕婦,膳食也可以做部分調整,但必須保證不引起饑餓性酮癥或餐后高血糖。

2.1.5 運動指導 運動是GDM的基礎治療方法之一。運動處方是指符合個人狀況所制定的運動方案[7]。骨骼肌運動除消耗能量外,尚有增加胰島素與受體結合、改善心肺功能、調節機體免疫功能的作用,運動會消耗葡萄糖和減少胰島素的需要量,對幫助平衡胰島素和血糖有重要作用[8]。護理人員與患者共同制定適當的、規律的運動計劃,幫助患者建立良好的生活習慣,生活起居有序,根據孕期的不同階段適當活動,注意適當掌握運動的時間、強度、個體化并保證安全,避免在空腹和胰島素劑量過大的情況下運動。運動方式有散步、孕婦體操等。運動強度以自己能夠耐受為原則,運動時間以 30 min/d為宜,并且適宜在餐后 1～2 h之間活動較為合適,可使血糖下降。但注意不要有過量的運動,應制定運動計劃,持之以恒。經常監測血糖,調整食物攝入量及胰島素的用量,注意運動可激發遲發性低血糖。

2.2 分娩期護理

2.2.1 監測血糖 分娩期由于子宮肌肉的收縮活動消耗大量糖原,臨產后產婦進食減少,血糖波動大難以控制,此時容易發生低血糖或酮癥酸中毒[9]。61例陰道分娩者進入產程后均建立靜脈通道,以便適時給予補液。每 4 h監測 1次血糖、尿糖和尿酮體,保持血糖不低于 5.6mmol/L,以免發生新生兒低血糖。

2.2.2 控制產程 GDM患者因糖利用不足,能量不夠,常伴有產程進展緩慢或子宮收縮不良致產后出血,待產過程中密切觀察產程進展,注意子宮收縮強度與宮口開大情況,避免產程延長,盡量將產程控制在 12 h以內,防止酮癥酸中毒的發生,產后密切觀察陰道出血量,必要時注射宮縮劑。61例陰道分娩者分娩總產程分別為 8～11h。

2.2.3 防止胎兒宮內缺氧 孕婦高血糖,體內多余的糖需消耗大量的氧致動脈血氧過低而引起胎兒宮內缺氧甚至死胎、死產[10]。產程中胎心監護儀持續監測胎心率變化,注意羊水性質,及早發現胎兒宮內缺氧。

2.2.4 基礎護理 每 4 h測量生命體征 1次并記錄,觀察患者有無心動過速、盜汗、面色蒼白、饑餓感、惡心和嘔吐等低血糖的表現。詳細記錄產程中飲食入量,鼓勵患者少量多次進餐,適當增加入量,預防酮癥酸中毒。

2.3 產褥期護理

2.3.1 產婦護理 囑產婦產后多飲水,觀察體溫等生命體征的變化,觀察腹部切口和會陰切口局部的反應,延長切口拆線時間,每日沖洗會陰兩次。

2.3.2 防止發生低血糖 產后由于胎盤的娩出,胎盤分泌的雌激素、孕激素、胎盤生乳素等抗胰島素激素的迅速下降,故產后 24 h內胰島素的需要量約為原用量的一半,加之產后失血,體液丟失,很容易發生低血糖。在產后 24 h內及時調整胰島素用量,囑患者絕對臥床休息,每 4h記錄生命體征1次,觀察有無面色蒼白、心動過速、盜汗等低血糖的表現。

2.3.3 新生兒護理 新生兒出生時測末稍血糖,100例新生兒均按早產兒護理,室溫保持在 24～27℃,防止發生新生兒低血糖,出生后 30 min滴服 25%葡萄糖液 10～30ml。生后24h內每 4 h記錄 1次生命體征、血氧飽和度;觀察新生兒面色、吸吮能力和肌張力;保持皮膚清潔,以防皮膚感染;觀察臍周有無分泌物及臍帶脫落時間。注意觀察新生兒的呼吸狀況,排除新生兒肺透明膜病變。保持母嬰病房空氣新鮮,防止呼吸道感染。妊娠期糖尿病患者的新生兒屬高危兒,分娩后1 h多發生低血糖,甚至昏迷、細胞增多癥、低血鈣、高膽紅素血癥及呼吸困難綜合征。因此,新生兒生后應在 NICU監測,確保新生兒安全。

2.3.4 指導喂養 產后由于胎盤的娩出,胰島素需要量的下降,哺乳母親體內葡萄糖大量用于產生乳汁所需能量和供乳糖合成基質,因而母乳喂養可使血糖迅速降低[11]。100例GDM患者新生兒娩出后均采取早接觸、早吸吮、早開奶,鼓勵母親親自哺喂新生兒。使用胰島素治療的 88例產婦,產后85例不需要胰島素治療,3例繼續用胰島素控制血糖 3 d。2例重癥產婦不宜哺乳,予以退乳;其余都堅持母乳喂養。重癥糖尿病的產婦不宜哺乳,應回奶;輕癥可以哺乳,注意乳房的護理,防止發生乳腺炎。

2.3.5 出院指導 加強產褥期保健,合理安排飲食,加強產后隨訪。指導產婦隨訪,糖尿病患者產后發生顯性糖尿病機會明顯增加[12]。GDM患者,產后血糖絕大部分可迅速恢復到正常水平,但產后 42 d應進行葡萄糖耐量檢查,如結果陽性,建議由內分泌科治療,正常者需每年定期復查,以便及時發現血糖異常。

2.4 預防感染

妊娠期糖尿病患者白細胞的吞噬及殺菌作用明顯降低[10]。因高血糖造成的高滲環境抑制白細胞的吞噬功能,降低對感染的抵抗力,同時血糖、尿糖濃度的增高有利于某些細菌的生長,妊娠期易發生各種感染,感染后擴散不易控制。產程中反復的陰道操作,術后保留尿管,使 GDM患者易患泌尿生殖系感染,以及切口和皮膚感染。應嚴格無菌操作,產后觀察患者體溫變化,術后尿管保留不超過 12 h。觀察手術切口和會陰側切口的局部反應,子宮復舊情況以及惡露的量及性狀,延長切口拆線時間,每日沖洗會陰。分娩期應為患者提供安靜、清潔、空氣新鮮的環境,指導患者使用無菌會陰墊,產褥期觀察產婦體溫、腹部或會陰切口情況,子宮復舊情況以及惡露的量及性狀。加強衛生宣教,增強患者抵抗力,囑患者多喝水、養成良好衛生習慣,做好個人衛生及環境衛生,勤換洗內衣褲,注意口腔衛生,一旦出現感染及時與醫師聯系,并積極治療,使之得到有效控制。

3 討 論

隨著人們生活水平的提高,糖尿病發病率逐年增高,糖尿病并發癥也逐年增長。現代綜合治療措施包括健康教育、飲食控制、運動療法、降糖藥物及自我監測五項內容[13]。糖尿病患者只有懂得疾病的相關知識,治療依從性好,按時就診,堅持飲食治療和經常運動,做到自我監測病情,必然會使血糖控制在滿意水平。由于妊娠并發糖尿病的臨床過程較為復雜,整個圍產期母兒始終存在高危問題,要求護理人員有高度的責任心,熟練的護理操作技術,嚴密觀察病情變化并及時處理,幫助患者建立正確的健康信念,才能防止和減少孕產婦和圍生兒的病死率。因此,對妊娠期合并糖尿病患者在妊娠、分娩、產后各階段的合理護理,可明顯改善母兒妊娠不良結局,減少并發癥發生。

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