2例移植腎靜脈栓塞患者的護理

劉 貞

移植腎靜脈栓塞是腎移植術后罕見的并發癥,其發生率為0.3%～3%[1,2],國內報道極少,它是一種極其嚴重的并發癥,一旦發生往往會導致移植腎喪失,故預防及早期發現及時治療非常關鍵。我科于 2003年和 2007年分別成功搶救 2例移植腎靜脈栓塞患者,現將護理報道如下。

1 病例介紹

患者 1,男,35歲,在外院行腎移植術,術后 5 d發熱、無尿,于 2003年 1月 20日收入我院,彩超示移植腎靜脈栓塞,Cr 1 123μmol/L,BUN 22.3mmol/L。 2003年 1月 22日行移植腎探查術,切除移植腎,術中發現移植腎顏色發紺,張力大,腎動脈搏動好,移植腎窩內血塊約 500 ml。病理:排斥反應。2003年 4月 5日再次行尸體腎移植術,腎靜脈與髂外靜脈端側吻合,腎動脈與髂內動脈端側吻合,腎張力好,顏色鮮紅,尿多,手術順利。熱缺血 7min,總缺血 13 h 22min,即刻來尿。術后當日尿量 4 280ml,后逐漸減少,第 2 d尿量 300m l,體溫38.5℃,給予血液透析,彩超示:(1)大小結構無異常。(2)主腎靜脈狹窄有血塊阻塞。(3)腎靜脈血流減低。即給予溶栓治療,尿激酶 10萬單位靜脈滴注,每天 1次。2003年 4月 26日行移植腎探查:見移植腎色澤暗紅,移植腎破裂,見背側裂口 1.2 cm×0.6 cm,腎靜脈兩支,較粗者血栓形成,腎動脈正常,切除移植腎,逐即行第三次腎移植術。開放血流時血壓164/92mm Hg,移植腎張力好,顏色鮮紅,術后尿量 700～900 ml/h,術后第 24h尿量驟減 50ml/h,即給予低分子肝素 0.4 ml,每天 2次皮下注射;每 12 h給予肝素 1.25萬 U+生理鹽水 50ml,微量泵持續靜脈注射。第 3 d尿量 200 ml,體溫正常,引流液 400ml,給予尿激酶 30萬U靜脈滴注,每天 1次。Cr 398μmol/L,PCT 57×109;彩超:移植腎靜脈栓塞,腎血流降低,給予血液透析。術后第 4 d無尿,移植腎疼痛、出血、隆起,給予壓迫止血、止痛,患者產生輕生念頭;術后第 14 d尿量逐漸恢復,1 500ml/d,Cr 723μmol/L。Hb 48g/L,B超:移植腎動脈血流增高,移植腎周積血;術后第 20 d尿量 2 000 ml/d,Cr 338μmol/L,B超:移植腎下極血腫部分極化,腎血流低。術后 27 d尿量 3 000ml/d,Cr 129μmol/L;術后 37 d,Cr 108μmol/L,B超示:(1)移植腎結構未見異常。(2)腎血流略減低。(3)主腎動脈與髂內動脈吻合口處流速增高。(4)腎下極血腫好轉(大部分吸收)。術后 40 d治愈出院。

患者 2,男,26歲,患者因慢性腎功能不全尿毒癥期,于2007年 7月 13日行親屬供腎移植術,供者為患者的父親,52歲,術前血壓 120/80mmHg,其中腎靜脈與髂外靜脈端側吻合,腎動脈與髂內動脈對側吻合,開放血流移植腎張力好、色澤紅潤,即見尿。15min后移植腎色暗紅,張力大,考慮為移植腎靜脈血栓,隨行髂內動脈插管灌注,腎靜脈阻斷,取出較軟紅色血栓0.5 cm×0.1 cm1塊,小碎塊 4塊,重新吻合血管開放后腎色澤張力好。術后 2 h仍無尿,再次進入手術室行急診探查,行腎靜脈、髂外靜脈血栓清除。移植腎靜脈與髂外靜脈重新吻合,開放血流后移植腎色澤充盈正常,輸尿管有少量血尿,給予低分子肝素 0.4m l,預防血栓。術后尿少,小于100m l/d,尿色暗紅,切口引流 600ml,顏色淡紅。術后第 1 d,移植術側下肢高度腫脹,皮膚變硬。彩超:移植腎靜脈及髂外靜脈、大隱靜脈血栓形成,移植腎動脈血流尚好。即給予抗凝治療,沒 12 h給予肝素 1.25萬 U+生理鹽水 50ml,微量泵持續靜脈注射,尿激酶 30萬 U+生理鹽水 250ml靜脈滴注,速避凝 0.4,皮下注射,每天 2次,術后第 2 d,生命體征平穩,血壓 110～120/60～70mmHg,右下肢腫脹改善,張力變小,組織變軟,皮膚溫度與對側一致,切口引流液 850ml,Hb 59g/L,尿量200ml;術后第 4 d引流液 3 350ml,第 5 d肝素改為 0.6125萬U皮下注射,術后第 5 d引流液 1 310ml,尿量 70m l/d;術后 1周彩超示:移植腎靜脈及右下肢深靜脈血流通暢;術后 10 d停用肝素,11 d停用速避凝,18 d停用尿激酶。經血液透析過渡,尿量逐漸恢復,術后 15 d尿量 670 ml/d,1個月 3 520ml/d,Cr189μmol/L,術后 45 d出院。

2 護 理

2.1 及早發現血栓形成

患者 1為 3次移植患者,術后移植腎尿量 700～900ml/h,術后 11h尿量 10 000ml,術后第 24 h尿量突然開始減少,50m l/h,即給抗凝治療,術后第 2 d尿量共 200ml,彩超:移植腎靜脈栓塞、腎血流降低。據文獻報道[1],移植腎靜脈栓塞臨床表現為尿量突然減少,移植腎區疼痛。患者 2術中即見尿,移植腎張力好,色澤紅潤。術后無尿,移植腎側下肢腫脹,都是移植腎血栓形成的早期癥狀,及早發現行溶栓治療是移植腎功能恢復的關鍵。

2.2 做好溶栓的藥物治療

建立溶栓藥物專用靜脈通路,遵醫囑配制肝素及尿激酶的劑量,只有達到肝素化,才能起到溶栓效果。我們一般應用每 12 h給予肝素 1.25萬 U+生理鹽水 50ml,持續 24 h泵入,尿激酶 30萬 U靜脈滴注,采用溶栓藥物經移植腎同側下肢靜脈注射的方法,使藥物直接到達血栓部位,促進了血栓的溶解。根據引流液多少,遵醫囑及時調整藥物劑量及用藥途徑。患者 1術后第 5 d肝素改為皮下注射,患者 2術后第 4 d引流液 3 350ml,第 5 d改為皮下注射。

2.3 出血的觀察及護理

術后早期應密切觀察引流液及血壓的變化,切口引流液量多,顏色鮮紅時應隨時監測血壓。患者2溶栓后第4 d夜間1:00～5:00每小時引流量 200m l左右,血壓降至 80～90/50～60mmHg,引流液達 3 350ml/24 h,給予多巴胺 80mg+生理鹽水 100ml持續靜滴,血漿、全血及時輸入,每 5～10m in測血壓 1次,維持血壓在 110/70mmHg以上,使持續 24 h泵入的藥物肝素及時溶解了早期的血栓。隨著溶栓效果的好轉,應密切注意有無其他部位的出血,常見的有眼內出血及消化道出血。另外血液透析中,搬動患者時動作要輕,切口引流出血量多時采用無肝素透析治療,根據出血量、血壓決定透析時間。

2.4 移植腎同側下肢腫脹的觀察及護理

移植腎靜脈血栓形成后同側下肢腫脹,特別是患者 2下肢高度腫脹,皮膚發亮,如橡皮腿,觸壓疼痛,皮膚發硬,患者感覺整個下肢疼痛、沉重、麻木。隨著溶栓效果的好轉,肢體腫脹消退,皮膚松軟,患者感覺患肢輕松。護理人員每天用尺子測量患肢的大腿根部及踝部的周長,了解腫脹消退的情況,并抬高患肢 15°～30°,給予濕熱敷。操作時動作要輕柔,防止血栓脫落回流至肺引起肺栓塞。

2.5 移植腎功能的觀察

移植腎靜脈血栓形成后尿量驟減,隨著溶栓效果好轉,尿量上升,腎功能逐漸恢復,每天準確測量尿量,做血生化檢測,根據尿量情況服用抗排斥藥物,并及時檢測環孢素濃度,防止因尿少而發生藥物毒性反應,造成肝功能損害。

2.6 心理護理

2例患者移植腎功能恢復慢,患者 1曾產生輕生的念頭,術后第 5 d偷偷服用了自備的心痛定 10片,發現后給予及時洗胃,密切監護血壓及其他生命體征。患者極其不配合,想放棄治療,護理人員配合家屬對患者進行心理疏導和說服教育工作后患者情緒平穩。患者 2為其父親供腎,術后移植腎靜脈及術側下肢靜脈發生血栓,心理壓力大,經濟狀況不佳,加上患肢腫脹疼痛,患者極度恐懼,因此醫護人員給予患者解釋時多用關心溫暖的語言,多鼓勵,使患者對治療充滿希望。密切觀察病情,當病情稍有好轉時,及時鼓勵患者,增加其治療的信心。患者2經過密切觀察、及時治療、有效溝通,治愈出院。

3 討 論

3.1 移植腎靜脈血栓是一種罕見的并發癥

移植腎靜脈血栓形成有以下原因,腎本身的因素:術后 1周內發生的靜脈血栓往往為移植腎本身的原因,包括灌注不良或灌注過度、移植腎內已有血栓形成及手術損傷等,根據統計,這些占到移植腎靜脈血栓的 17.5%[3];患者方面的因素:患者方面的因素造成移植腎靜脈血栓的比例高于移植腎本身的因素,其發生往往在術后 1個月[3],這些因素包括:(1)糖尿病。(2)年齡＞40歲。(3)凝血機制障礙。(4)免疫抑制劑,如 CsA、OKT3的作用。(5)高脂血癥、高膽固醇血癥。(6)放療損傷。

3.2 移植腎靜脈血栓的診斷比較困難

移植腎靜脈血栓在診斷明確時,移植腎已不可保留,因此早期發現十分重要。移植腎靜脈血栓形成的患者往往發病比較突然,發病前一般病情比較平穩,各項指標比較正常,一旦發生腎靜脈血栓,則尿量迅速下降,血肌酐迅速上升,移植腎腫大,腎區脹痛。移植腎彩色多普勒超聲具有鑒別力強、無創、診斷迅速等特點,是診斷移植腎靜脈血栓的首選檢查方法[4]。臨床上一旦出現上述癥狀,特別是高危患者,應及時進行彩超檢查。

3.3 移植腎靜脈血栓的防治應從移植腎本身及患者兩方面著手

對于供者可采取如下措施:取腎術前給供者使用肝素,取腎術中操作輕柔,縮短熱缺血時間,灌注良好,延長右腎靜脈時注意手術技巧,無血管成角、扭曲、袋狀變形等情況;對于腎移植受者來說,術前篩選出高危人群并進行預防十分重要,高危人群包括 ＞40歲者、糖尿患者、高血脂患者、有凝血機制障礙者、有深靜脈血栓病史者。對于這些高危患者,術前口服阿司匹林、術中術后使用低劑量肝素,都是十分有效的措施。

本組 2例腎移植患者,術后早期發現移植腎靜脈血栓,及時溶栓治療,密切觀察,精心護理,患者移植腎功能恢復,治愈出院,對此類并發癥的預防、治療、護理提供了成功的經驗。

[1] Rerolle JP,Antoine C,Raynaud A,et al.Successful endolum inal thrombo-aspiration of renal graft venous thrombosis[J].Transpl Int,2000,13:82-86.

[2] Osman Y,Shokeir A,Aliel Dein B,et al.Vascular complications after live donor renal transplantation:study of risk factors and effects on graft and pation survival[J].U rol,2003,169(3):859-62.

[3] Human A,Johnson EM,Gillingham KJ,et al.Venousthromboembolic complications after kidney and kidney–pancreas transplantation:amultivariate analysis[J].Transplantation,1998,65:229-234.

[4] Mc Namara MM,Lockhart ME,Robbin ML.Emergency Doppler evaluation of the liver and kidneys[J].The Radiol Clin North Am,2004,42(2):397-415.