安全護理在小兒骨科手術中的應用

翁留寧

為避免意外事件發生,提高護理質量,我院將安全護理應用于小兒骨科手術,2008年 1月 ～2009年 12月完成 413例,做到了無投訴、無糾紛、“零缺陷”護理,取得滿意效果。現報道如下。

1 臨床資料

本組患兒 413例,男 282例,女 131例。年齡 5個月 ～14周歲。其中矯形手術 18例,骨腫瘤手術 15例,骨與關節創傷手術 380例。合并多發性創傷患兒 14例,急診手術 32例。

2 安全護理的具體實施

2.1 心理護理

小兒的感情和理智均未成熟,對陌生環境與人易產生恐懼感,進入手術室多有哭鬧現象。麻醉前長時間的哭鬧可使麻醉合并癥增加[1]。手術護士術前 1 d到病房探視患兒,閱讀病歷并查閱各項檢查化驗結果,評估患兒的血管、皮膚和全身情況,與患兒及家屬溝通交流,充分運用肢體動作和語言與患兒建立情感[2]。手術日接診患兒時,對躺在手術推車上的患兒給予夸獎和鼓勵。對抱在家長懷中的嬰幼兒,觸摸其臉頰,語氣柔和,接過患兒抱在懷中[3]。對非常不合作的患兒,為了避免長時間啼哭造成膈肌痙攣,患兒可在父母懷抱里進行基礎麻醉,待其意識朦朧后接入手術間。為保持呼吸道通暢,此類患兒肩下墊一卷枕。

2.2 確認手術信息

為杜絕醫護人員因操作不規范引發醫療事故,確保手術安全,我院制定了嚴格的手術患兒查對確認制度。術前 1日病房護士確認手術醫囑,與手術醫師、患兒家長共同核對患兒姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術名稱及手術部位,為患兒佩戴腕帶,并用記號筆標記手術部位。手術室護理員到病房接患兒時,根據手術通知單和病歷與病房護士、患兒家長共同核對腕帶,確認患兒手術信息后攜帶病歷、術中用藥、影像資料等推至手術室。手術護士迎接患兒時,再次與家長核對信息。主刀醫師切皮前,由洗手護士掌握喊一聲“暫停”,巡回護士、麻醉醫師、主刀醫師再次共同核對患兒的手術信息,尤其是手術部位。對于沒有明顯肢體外觀異常,如骨腫瘤、先天性髖關節脫位等患兒,核對更加嚴謹,大家一致確認無誤后手術方可開始。手術信息的核對確認以及患兒的交接,病房護士、手術室護士、麻醉醫師、主刀醫師均需簽字為證。

2.3 維持正常體溫

因小兒體溫調節中樞尚未發育成熟,體表面積相對較大,環境溫度極易影響體溫變化[4]。麻醉過程中,機體產熱功能降低,加上手術暴露、術中出血導致散熱過多而引起體溫下降。患兒體溫過低可導致心律失常、體溫不升、凝血障礙、術后蘇醒延遲等嚴重后果,并可引起肺部感染等并發癥[5]。提高手術室的環境溫度是預防患兒體溫過低的最有效方法。患兒進入手術室前應先將室溫調節至 25～26℃,入室后避免哭鬧出汗著涼。進行各項操作時盡量減少患兒身體不必要的暴露,非手術部位覆蓋棉被、毛毯等,局部保暖。術中所用的各種液體,包括沖洗液、輸液和血液,應先加熱到 37℃左右再用[6],使患兒肛溫維持在 36～37℃。

2.4 合理安置體位

在充分暴露手術野的前提下,應遵循安全、舒適、不影響呼吸循環為原則,避免血管、神經、肌肉的損傷。對年齡較小的嬰幼兒,可以用手術巾與棉墊結合代替體位墊使用。安置俯臥位時,特別注意要以肩、鎖骨、髂骨為支撐點,盡可能使腹部與手術床面留有空隙,避免受壓而影響患兒的呼吸循環[7]。患兒的顏面部墊“U”形凝膠頭圈,避免眼球、耳廓、面頰皮膚受壓。女性患兒防止乳房損傷,男性患兒注意外生殖器的保護。為防止患兒躁動污染無菌區,將約束帶加襯墊套在其肢體遠端的關節處,末端固定在床邊,注意松緊適宜,以能插入一指為宜。在手術允許的條件下,上肢肘部可自然彎曲,處于舒適功能位。骨折患兒必須移動體位時,先向患兒說明,取得配合,移動過程中動作輕柔、準確,對損傷部位重點托扶保護(如牽引患肢),緩慢移至舒適體位,一次性完成。使用牽引床時,患兒的會陰部和主要受力的足部必須用柔軟的棉墊襯墊保護,以免損傷。

2.5 注重輸液管理

根據患兒的病情和手術需要進行靜脈穿刺,一般以四肢靜脈首選,但對于四肢畸形或大出血需搶救的患兒可選用頸外靜脈,3歲以下嬰幼兒宜選用頭皮靜脈。采用留置針,連接延長管后通過三通與輸液管路連接。穿刺部位用“3M”皮膚貼膜覆蓋固定留置針,在貼膜上注明穿刺日期和時間。初始0.5～1 h內以 20 ml/k g快速滴入,以補充術前禁食禁飲欠缺量[8]。手術過程中輸液管理根據血壓、C V P、尿量、血常規的情況,并通過計算失血量來及時補充循環血量,以維持生命體征的穩定。體重低于 20 k g的患兒,采用靜脈輸液泵控制輸液速度[9]。病情危重的多發性創傷患兒,可建立兩路或三路靜脈通道,在快速補充循環血量的同時保證準確、安全用藥。

2.6 安全使用電刀

使用電刀前要確認電刀的型號、功能、功率、使用方法,取下患兒身上的金屬飾品。患兒與金屬床之間墊有絕緣墊,肢體用包布包裹,避免患兒肢體與金屬物接觸,防止形成旁路電流引起皮膚灼傷。將電刀負極板貼于患兒臀部或大腿等肌肉豐滿處,手術過程中發生患兒躁動或人為因素搬動患兒后要及時檢查,防止極板脫落、撕裂。消毒時在手術肢體的周圍或下面加墊巾單,消毒后撤去,以保持手術床單的干燥,如消毒液浸濕床單應及時更換。高頻電刀在使用時會形成火花,遇易燃物時會著火。因此,在使用電刀的局部應避免有易燃物,選用醇類消毒液時,必須等乙醇完全揮發后才能使用電刀。術中管理好臺上的電刀筆,將其固定于安全位置,避免在非正常使用時灼傷患兒。使用時功率的調節應從小到大。

2.7 正確使用止血帶

小兒血液占體重比重相對較大,但絕對容量少,故少量出血,即可發生低血壓和休克[8]。止血帶是有效控制出血的常用輔助工具,使用前檢查止血帶的部件是否齊全、性能是否完好。根據患兒年齡和肢體粗細選擇適合的止血帶,并檢測氣囊有無破損、是否漏氣。在患肢消毒前,將止血帶縛于合適的部位,一般上肢為肱骨上 1/3,下肢為大腿中上 1/3,距術野 10～15 c m,用棉質石膏襯做襯墊,注意使患兒皮膚平整無皺褶,松緊度以容納一指為宜。壓力為上肢 150～200 m m Hg,下肢200～250 m m H g(1mm H g=0.133 k P a)。工作時間為不超過60 m i n,手術時間過長時,每小時恢復肢體血流 10～15 mi n。使用結束后注意觀察肢體血運是否正常,有無神經肌肉損傷等并發癥,以便及時處理,減少損害程度。

2.8 妥善處理病理標本

對于骨腫瘤患兒,手術切除的病理標本對明確診斷、指導治療、判斷預后有重要意義,應嚴格杜絕病理標本的丟失。手術結束后,洗手護士與手術醫師共同核對后,貼上寫明患兒姓名、床號、住院號、標本名稱的標簽,用甲醛固定后,連同填好的病理單存放在指定位置并登記,經專人檢查核對后,定人定時送病理科。如同一患兒有多個標本,應分別固定做好標記,防止混淆。需術中快速冰凍切片的標本應立即放于標本袋中,貼上標簽連同填好的病理單由專人立即送病理科檢驗,注意做好交接。

2.9 提高急救技能

合并多發性創傷患兒行急救手術時,應突出“時間就是生命”的觀念,分秒必爭。手術室護士要有較強的應急能力,全面掌握小兒創傷專科理論和技能,如各種搶救儀器設備的熟練使用、獨到的急救意識和觀察能力、高超的急救技術和快速敏捷地協助醫師評估隱蔽性傷情的能力。在協助麻醉進行生命支持的前提下,積極做好術前準備和手術配合。同時通過心電監護、血氣分析、中心靜脈壓和尿量的觀察,及時發現病情的動態變化,及時救治,提高搶救的成功率。

3 結 果

針對小兒骨科手術的安全隱患,采取了有效的防范措施,從根本上杜絕了差錯事故的發生,提高了手術室護理質量。本組患兒術中、術后生命體征基本穩定,術后并發癥發生率為0,術后隨訪滿意度為 99%。

4 討 論

4.1 預防為主是安全護理管理的原則

護理安全是護理管理工作的基礎,是護理質量的核心。小兒尤其是嬰幼兒各器官生理功能發育尚不完善,代償能力不佳,病情變化快,手術風險較成人更大。我院牢固樹立了“以預防為主”的安全護理管理原則,加強安全教育,強化安全意識,制定了《手術患者信息核對確認單》和《手術患者交接記錄單》,對護理安全隱患進行了有力控制、監督,有效防范。

4.2 提高專業技能是保障安全的第一要素

將安全護理運用到小兒骨科手術護理質量管理中,規范了手術的配合要求。手術室護士要加強專科培訓,了解小兒解剖生理和疾病特點,提高專科理論水平和專業操作技能。我院將評判性思維應用于手術室專科護士的培養中,運用整體護理和循證護理的觀念,注重細節管理,保證了患兒的手術安全,提高了手術室護理質量。

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[3] 劉煥葉,林治平.治療性撫觸在兒科護理中的溝通作用[J].臨床和實驗醫學雜志,2008,9(7):207.

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[7] 王文蘭,劉 莉.后路脊柱手術患者術中體位擺放及護理[J].甘肅中醫,2006,19(5):28.

[8] 孟慶云主編.小兒麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,1997:59.

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