小兒暴發性心肌炎的護理

黃金秀 易璜 陳俐

(南京醫科大學附屬南京兒童醫院,江蘇南京210008)

暴發性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎,是指各種病毒感染導致的嚴重的、廣泛的心肌細胞損害,起病急,病死率高[1]。為探討暴發性心肌炎的臨床特點、診治與護理措施,現就2003年5月～2009年5月在我科住院接收治療的小兒暴發性心肌炎臨床資料進行分析并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2003年5月～2009年5月在我科住院接受治療的小兒暴發性心肌炎患者為研究對象,共 26例,其中男11例,女15例,平均年齡2～9歲。所有患者均符合1999年昆明會議制定病毒性心肌炎診斷標準[2],排除先天性或風濕性等其它心臟疾病。

1.2 治療 患兒入院常規給予心電監護、吸氧、絕對臥床,口服果糖、螺內酯、卡托普利、地高辛等,靜脈應用泛葵利酮,所有患者均靜脈用腎上腺皮質激素,甲潑尼龍針10～15 mg/(kg?d),沖擊治療,3～5 d減量,10～14 d改為口服潑尼松0.3～0.5 mg/(kg?d),總療程1～2個月,丙種球蛋白注射液400 mg/(kg?d),連用5 d,大劑量維生素C100～200 mg/(kg?d),利巴韋林針10～15 mg/(kg?d),連用5～7 d。15例Ⅲ度AVB中5例有抽搐,發生心腦綜合征,緊急給予安置臨時起搏器治療,5例Ⅲ度AVB中4例恢復竇性心律,撤除臨時起搏器,其中1例未能恢復竇性心律,給予安置永久性起搏器。本組另有3例,其中1例入院4 h死亡,直接死因為心室顫動,2例72 h內并發多器官衰竭而放棄治療。

1.3 結果 首發表現:惡心(21例)、嘔吐(19例)、腹痛(15例)等消化道癥狀;常見癥狀:年長的患兒均有頭暈、胸悶、心悸、乏力等癥狀;主要并發癥:急性心功能不全(26例),心源性休克(11例),心腦綜合征(5例)

2 護理

2.1 病情觀察 心血管病房患者的病情觀察直接關系到迅速作出正確的診斷與緊急處理[3],如果能及早發現、分析與處理關鍵性的變化,則可減少或避免病情加重,改善患者預后。小兒暴發性心肌炎多以發熱、乏力、咳嗽或腹痛、嘔吐、腹瀉等[4]心外表現為首發表現,給臨床診斷造成困難。本組26例患者中惡心(21例)、嘔吐(19例)、腹痛(15例)為首發表現,有9例在院外誤診,誤診為上呼吸道感染1例,急性胃炎5例,急腹癥3例,患兒腹痛易誤診為急腹癥[5]。因此,除要求認真體格檢查外,對于有面色蒼白、乏力、食欲下降或伴惡心、嘔吐、腹痛等患者要常規心電圖和心肌酶學檢查。

2.2 并發癥護理 患兒因心肌細胞的廣泛損害,心臟排血能力不足,造成急性心排量下降,組織灌注不足,造成各種臨床綜合征。全身組織缺氧,營養物質供應不足和異常代謝產物的堆積,使細胞代謝異常和功能紊亂,可造成多臟器功能障礙甚至死亡。因此,要準確記錄24 h出入量,有計劃、有順序的做好補液護理,開通三路靜脈,一路常規輸入抗生素等,速度為15～20 ml/(kg?h)[6],一路輸入靜脈丙種球蛋白(第1瓶以 20 ml/h,以后每瓶40 ml/h),另一路血管活性藥物24 h維持(藥物濃度根據病情隨時調整),所有藥物均微泵輸液,擴充血容量的同時要嚴格控制輸液量。休克患兒在排除無器質性心臟病的基礎上予擴容治療,心源性休克患者禁止擴容。使用洋地黃藥物前要監測心率、心律、血電解質情況,密切觀察有無惡心、嘔吐、黃綠視、心律失常等表現。監測血藥濃度,防止洋地黃中毒。西地蘭靜脈推注速度宜慢,推注過程中觀察患者面色、呼吸等情況,用藥后觀察治療效果。利尿劑用后觀察尿量,并做好會陰部皮膚護理。

2.3 起搏器的護理 安裝起搏器前向患者交代病情,說明手術的必要性以及術中有可能出現的并發癥和意外情況,要求家屬簽字。行雙側腹股溝備皮,備好氧氣、吸引器、除顫器等一切必要的搶救設備和急救藥品。術中監測心電圖變化,出現室早或室速時,立即處理,防止發生室顫。術后觀察起搏閾值、頻率及電壓,持續床邊監護直至臨時心臟起搏器拔除,密切觀察心率、心律、起搏以及心律失常恢復情況,保持患兒安靜,防止煩躁導致電極移位和導線脫落,重視患兒主訴,觀察患兒有無胸悶、胸痛等不適。指導患兒及家屬不要隨意調節起搏器設定好的數值。導管穿刺處要保持清潔、干燥,每日更換敷料,防止感染。

2.4 健康指導 指導患兒在急性期應臥床休息,盡量保持安靜,減輕心臟負擔。一般休息應不少于6個月,須待心力衰竭、心律失常得到控制,心臟恢復正常大小后,再逐漸增加活動量。安裝永久性起搏器患者需建立隨訪方案,定期隨訪。

[1]Lin CH,Chang JS,Li,PC.The resucue of acute fulminant myocarditis by extracorporeal membrane oxy genation in pediatric patients[J].Acta paediatr Taiwan,2005,46(4):201-205.

[2]中華醫學會兒科學分會心血組《中華兒科雜志》編輯委員會,病毒性心肌炎診斷標準[J].中華兒科雜志,2000,38(2):755.

[3]謝素紅.心血管病的護理與監護[J].中國醫藥導報,2008,5(32):129-130.

[4]Naoyoshi A,Tohtu l,Katsuhiko H,et al.National Survey of Fulminant Myocarditis in Janpan-Therapeutic Guidelines and Long-term Prognosis of Using Percutaneous Cardiopulmonary Support for Fulminant My ocarditis[J].Cirulation J,2002,66(2):133-144.

[5]Chang YJ,Chao HC,Hsia SH,et al.Myocarditis presenting as gastritis in children[J].Pediatr Emerg Care,2006,22(6):439-440.

[6]何旭香.小兒急性重癥病毒性心肌炎的搶救與護理[J].護士進修雜志,2007,22(14):1327-1328.