鼻塞式CPAP用于嬰幼兒心內直視手術后喉頭水腫的護理體會

張順基 唐夢琳

(四川大學華西醫院胸心血管外科,四川成都 610041)

鼻塞式CPAP用于嬰幼兒心內直視手術后喉頭水腫的護理體會

張順基 唐夢琳

(四川大學華西醫院胸心血管外科,四川成都 610041)

CPAP 嬰幼兒 喉頭水腫 護理

我科2008年1～12月實施嬰幼兒(≤3歲)心臟手術143例,年齡最小9天,最大3歲。拔除氣管插管后發生了喉頭水腫25例,其中重度喉頭水腫2例,中度喉頭水腫11例,輕度喉頭水腫12例。經常規積極處理后,其中兩例輕度喉頭水腫病兒順利度過危險期,其余病兒效果不明顯。根據人民軍醫出版社出版的2002年6月第一版《呼吸機治療與監護新技術》一書中無創通氣原則上可以適用于各種呼吸衰竭及預防呼吸衰竭,如外科術后支持,我科對其余23例均應用斯迪芬CPAP呼吸機進行治療,采用鼻塞式CPAP對這些患兒實施持續正壓給氧,其中20例療效顯著,順利度過了喉頭水腫的危險期。另外3例因為痰多,不易排出,PCO2上升,＞65 mmHg,心功能極差,再次氣管插管行有創呼吸機通氣,現報道如下。

1 臨床資料

本組喉頭水腫病例 23例,男 15例,女8例,年齡9天～3歲,其中復雜先天性心臟病伴有肺高壓的先天性心臟病10例,無肺高壓的室間隔缺損13例。最長帶管時間124 h,最短帶管時間46 h。本組患兒輕度喉頭水腫的聲音嘶啞,吸氣時喉鳴音;中度喉頭水腫的除上述癥狀外還有喝水嗆咳,呼吸增快,肺部聞及哮鳴音;重度喉頭水腫者神志恍惚,呈吸氣性呼吸困難,而且出現了吸氣狀三凹征,鼻翼煽動、口唇紫紺、指甲紫紺、心率增快,雙肺聞及干濕羅音。患兒因缺氧而躁動不安,血氧飽和度呈下降趨勢。實驗室檢查:氧分壓:55～86 mmHg,二氧化碳分壓45～60 mmHg。本組病例在無創N-CPAP的適應癥范圍內。

2 護理

2.1 選擇合適的鼻塞 本組患兒面部小,且均呈張口呼吸。由于面罩無創通氣后,易造成胃腸脹氣,引起嘔吐,窒息。本組患兒均采用鼻塞式無創呼吸機輔助通氣,且根據患兒鼻孔的大小選擇合適的鼻塞。

2.2 保持呼吸道通暢 患兒肩下墊枕頭,抬高肩部,使頭部處于過伸位,保持呼吸道通暢。同時,本組患兒在拔管前均給予了琥珀氫化可的松30～100 mg微泵靜脈泵入,在拔除氣管插管后均給予愛全樂4 ml加普米克令舒4 ml及博利康尼4 ml加鹽酸腎上腺素1 mg加入100 ml的生理鹽水中,以3～5 ml/次,間斷霧化吸入治療。以減輕喉部黏膜水腫。保持呼吸道通暢。對于痰多的患兒,在無創呼吸機輔助的間歇期,扶坐位,拍背,刺激胸骨上窩處氣管,以刺激患兒咳痰。必要時下鼻導管吸痰,但動作一定要輕、快、準,不宜過深,以免加重局部水腫,引起痙攣。而且每次吸痰時間不宜超過15 s,吸痰后立即給予無創呼吸機輔助通氣。

2.3 預防漏氣 本組患兒由于年齡小,配合差,或由于鼻塞固定松動,或由于鼻塞太小,都易造成漏氣。對于配合差的患兒,我們給予鎮靜作用溫和,無明顯后遺作用的水合氯醛,以8 mg/kg口服,取得了較好的效果。對于鼻塞松動的患兒,我們應該多巡視,多觀察,及早發現漏氣現象。通過采用了美國3M公司生產的彈力繃帶加小綿墊固定法,效果顯著。這種固定法不但固定牢固,易吸汗,且不易造成皮膚破損的并發癥。

2.4 應用無創呼吸機的注意事項 首先,無創呼吸機要處于完好的備用狀態,恒溫濕化器開關要打開,溫度維持在32℃左右,且按要求刻度加入蒸餾水。其次,根據患兒不同的病情需要,通過調節氧流量和空氣流量的值來維持氧濃度在60%～80%,peep調至4～6 cmH2O,吸氣平臺壓調節在 10～20 cmH2O),保持鼻塞式CPAP壓力,有效的壓力是治療成功的關鍵。本組20例患兒壓力維持在4～10 cmH2O,喉頭水腫減輕,呼吸困難緩解,且血氣結果顯示PaO285～100 mmHg,SaO20.94～0.98;取得了較好的療效。當吸氣平臺壓逐漸降低,氧濃度＜40%,peep＜2～3 cmH2O 時,可停用 N-CPAP,而改用面罩吸氧。本組患兒在使用24～48 h無創NCPAP治療,后改用面罩吸氧24 h,患兒安靜,呼吸平穩,均平穩的轉回普通病房,效果顯著。

2.5 病情的觀察與護理 應用無創呼吸機后,應密切觀察是否達到了預期的效果。本組5例患兒無創通氣后20～30 min出現輕度血壓下降,分析其原因:第一是無創通氣壓力調節過高持續時間太長,呼氣時間不足,使肺泡壓升高,形成內源性呼氣末正壓PeepI,以至增加了患兒肺循環的阻力和右心負荷;第二是通氣量過大,二氧化碳排出太快,使二氧化碳對心血管運動中樞神經和交感神經的興奮作用突然消失,外周血管阻力驟降,引起血壓波動。

2.6 無創通氣并發癥的預防和護理 (1)胃腸脹氣:由于本組患兒年齡小,沒有掌握正確的呼吸方式,均采用了鼻塞式無創通氣預防胃腸脹氣,且均在首次使用無創通氣前行胃腸減壓。但是仍有2例病兒在行無創呼吸機通氣的初期,由于哭鬧不止,吸入了大量的氣體,造成了胃腸脹氣。我們采用了胃腸減壓排氣及芒硝外敷緩解癥狀,效果顯著;(2)咽干、咽痛:高速的氣流未經加溫加濕直接進入口咽部,帶走了大量的水分,再加上高速氣流的沖擊,導致了咽部不適。所以,我們應注意及時添加濕化器的蒸餾水,注意加溫器是否打開,溫度是否合適。水溫控制在32℃左右,過高了會造成咽部燙傷。在病情允許的情況下,對于輕度喉頭水腫的患兒可適當少量飲水。對中重度喉頭水腫的患兒,飲水時極易嗆咳、誤吸,所以對本組中重度喉頭水腫的患兒,我們均在喉頭水腫明顯好轉時才給予少量的水潤濕口腔;(3)胸悶、氣促、心悸:本組患兒中有3例出現了胸悶、氣促、心悸,分析其原因,主要是患兒年齡小,不會表達,且痰多,病兒不會咳痰而導致痰液阻塞了氣道所致。我們應該仔細觀察患兒生命體征是否有好轉,呼吸狀態是否改善,勤聽雙肺呼吸音,痰液粘稠的給予霧化吸入治療,間斷帶機,刺激咳痰,必要時行鼻導管吸痰,如上所說,吸痰不宜過深,動作要輕、快、準;(4)鼻面部及額頭腫脹:本組患兒有1例出現了鼻面部額頭的腫脹。分析原因是由于我們固定太緊或不當造成的。而本組患兒年齡小,不會表達,提示應選擇合適的鼻塞和霧化面罩,固定松緊適宜,注意多觀察使用情況,必要時涂軟膏減少局部的摩擦;(5)感染的預防:一人一套呼吸機管道,防止交叉感染;每日用溫暖的肥皂水清洗鼻塞,清水清洗后擦干使用;每周用溫暖的肥皂水清洗接口后擦干備用;主機上的進氣口濾膜應每月更換。

2.7 營養 本組患兒由于是喉頭水腫,且喉頭水腫的高峰期是拔管后的12 h內,如進食極易導致嗆咳,誤吸,再加上使用鼻塞式CPAP通氣時病兒年齡小、易哭鬧、極易導致胃腸脹氣。我們采用少量多次的牛奶管飼,同時給予靜脈輸入高營養的方法,不但保護了胃黏膜,又保證了營養,同時還不影響帶機。

3 小結

鼻塞式CPAP即持續正壓給氧,它在病人的吸氣相和呼氣相均保持預設的壓力,但是呼吸機不主動的進行正壓通氣而是靠病人的自主呼吸來吸入呼吸機提供的進行了濕化和含了一定氧濃度的氣體。嬰幼兒心內直視手術后發生喉頭水腫時,如患兒PaCO2不超過 0.60,且痰液不多,使用鼻塞式CPAP可以減少呼吸機作功和能量的消耗,防止和減少喉頭水腫引起的呼吸機疲勞,順利的度過呼吸困難期,是此類病人順利完成從有創呼吸機到完全靠自身呼吸功能的過渡。鼻塞式CPAP用于心內直視手術后喉頭水腫的輔助治療效果明顯,且通氣無創傷,結構簡單,操作容易,價廉,可以避免或減少氣管插管和有創通氣,減少院內感染和并發癥,且副作用少,是一種安全的治療手段。

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[3]梁慧靈.小兒氣管插管拔除后發生急性喉頭水腫的護理[J].醫藥論壇雜志,2006,27(2):123.

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[5]徐歡蓮.N-CPAP治療新生兒呼吸衰竭的觀察[J].醫學綜述,2006,8(12):953-954.

CPAP Infant Laryngeal edema Nursing

張順基(1982-),女,大專,護師,從事臨床重癥監護

R473.6

B

1002-6975(2010)03-0296-02

2009-09-22)