長期導管留置的應用體會

劉宗旸 張祖隆 史清華 易超 陳彥 劉光富

(1.貴陽醫學院附屬醫院血液凈化中心,貴州貴陽 550004;2.貴醫安順醫院血透室,貴州安順 561000)

長期導管留置的應用體會

劉宗旸1張祖隆1史清華1易超1陳彥1劉光富2

(1.貴陽醫學院附屬醫院血液凈化中心,貴州貴陽 550004;2.貴醫安順醫院血透室,貴州安順 561000)

長期導管 血液秀析 體會

隨著血液凈化技術的改進及社會經濟的發展,維持性透析患者的生存期逐漸延長,其中部分患者因而出現了建立長期血透通路困難的情況。我院透析中心于2005年起開展了長期導管(即帶滌綸套雙腔導管)深靜脈置入作為長期血透通路,至今已4年,共實施165例。本文對我中心現有63例長期導管置入患者作一回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 63例患者均來自我透析中心,現仍在接受維持性血透,時間起止為2005年5月～2009年5月。其中男性30例,女性33例,年齡27～87歲,平均(59.7±15.3)歲。年齡≥60歲 32例(50.8%)。原發病為:原發性腎小球疾病35例,糖尿病腎病18例,高血壓腎病4例,狼瘡性腎炎1例,梗阻性腎病1例,其他5例。

1.2 方法 采用Permcath帶滌綸套雙腔導管(美國Quinton公司),長度為 36 cm、40 cm,置入途徑為頸內靜脈和鎖骨下靜脈(鎖骨上路徑)。

1.3 結果 63例患者共置管67例次,導管置入均成功。右側頸內靜脈13例次,右側鎖骨下靜脈52例次,左側鎖骨下靜脈2例次。20例次發生導管感染,其中1例患者先后發生4次(均得到控制),1例經抗感染治療無效后拔管,并于感染控制后改部位重新置管。2例因導管脫出重新置管。23例次發生血流不暢,經予尿激酶溶栓后均恢復通暢,無1例患者因血流不暢拔管。6例因作動靜脈內瘺退出。現有57例患者仍在使用長期導管,導管使用時間平均(12.1±9.8)個月,與國內葉朝陽等報道的(14.3±10.5)個月接近[1]。使用留置導管時間分別為:最長35個月,最短0.5個月,其中≥24個月 7例,≥12個月26例,≥6個月37例。

2 護理

2.1 導管使用和護理 常規消毒導管的動靜脈接頭,去除肝素帽,先抽出雙腔導管內的肝素和殘余血液,注入首劑肝素,連接管路進行透析。透析結束后,先用5～10 ml生理鹽水沖洗導管,然后根據管腔容積給予相應容量的肝素原液封管,更換新肝素帽封口。

2.2 并發癥處理

2.2.1 在血流不暢時,采取以下兩種方法 (1)20萬U尿激酶加生理鹽水250 ml從血流不暢的導管端緩慢滴入,時間約4～6 h,根據情況可連續使用3～5 d;(2)5～10萬U尿激酶加生理鹽水2～3 ml,緩慢注入導管內,保留15～30 min,回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊,該法可以重復進行,且可適當延長保留時間。對于反復發生血流不暢的,予抗凝藥物阿斯匹林、氯吡格雷或華法令口服預防。

2.2.2 發生導管感染者行血常規檢查及血培養加藥敏試驗,在培養結果出來前或結果陰性的,予林可霉素0.4 g加肝素2 ml封管,每天一次。感染中毒癥狀較重的,暫時先予全身使用抗生素(頭孢哌酮舒巴坦或喹諾酮類),以后根據藥敏選擇抗生素,從導管輸入,療程一般10～14 d;感染治愈標準是體溫和血常規正常,血培養陰性。

3 討論

3.1 導管置入 (1)在該技術開展初期,我中心常規利用可撕脫性擴張鞘置入長期導管,但該方法常導致患者失血較多(尤其是高容量負荷的患者),而且容易發生空氣栓塞。后來,我們對此方法進行了改進,即摒棄撕脫性擴張鞘,利用撕脫性擴張鞘內芯充分擴張皮下組織,然后直接沿導絲置入長期導管。該方法使用至今未有失敗,其優點在于大大減少了患者失血,避免了空氣栓塞的并發癥,提高了手術安全性;(2)導管置入路徑:據 NKF-DOQI[2]建議,首選右側頸內靜脈,其次為左頸內、鎖骨下、股靜脈;(3)部分患者術后即出現血流不暢,其原因多為導管開口位置擺放不佳,因此術中作好體表定位是關鍵,(導管尖部體表定位于胸骨角水平,滌綸套距皮膚出口2 cm以上)。另外,應根據不同的置入部位選擇不同長度的長期導管,一般右頸內靜脈選用40 cm的導管,右鎖骨下靜脈導管選用36 cm的導管,左鎖骨下靜脈導管選用40～45 cm的導管。而且術后最好做胸片檢查以了解導管尖端位置,目前認為導管尖端最適宜位置是在上腔靜脈接近右心房開口處[3];(4)為預防導管早期發生脫出,可采用以下方法:導管隧道口處的縫線保留4周后再拆除,另外可將導管末端的兩翼縫扎在皮膚上(4周后再拆除)。

3.2 使用長期導管患者的構成 我透析中心現有長期維持性血透患者共135例,其中利用長期導管作為血透通路的有57例(42.2%),其所占比例較高,考慮有以下原因:(1)病人年齡結構老年化,糖尿病病人占有相當比例,血管條件較差,無造瘺條件;(2)我中心既往多以直接血管穿刺為主,導致外周血管過快耗盡。

3.3 導管感染 感染是長期導管常見的并發癥,我透析中心導管感染的發生多數在該技術開展初期,考慮主要與護理人員操作技術欠熟練及無菌操作不嚴有關。如果認真做到以下措施以及早期判斷早期處理,可大大減少其發生。(1)嚴格無菌操作;(2)盡量避免導管接口開放在空氣中,一旦卸下肝素帽立即接上注射器或血路管;(3)透析中出現發熱、寒戰或不明原因的發熱,應立即作相關檢查并及時予林可霉素加肝素封管,必要時,全身使用抗生素;(4)使用一次性肝素帽;(5)透析間期不要利用導管輸液和抽血;(6)強調個人衛生,盡可能保持局部皮膚清潔干燥,沐浴時建議使用肛袋將導管裝入、密封。

3.4 導管血流不暢 隨著使用時間的推移,長期導管可出現血栓的形成或纖維蛋白鞘形成,從而導致導管血流不暢,這也是目前我透析中心存在的主要問題。對此,筆者建議采用以下方法處理:(1)對于存在高凝狀態的患者,常規使用抗凝藥物,可選擇阿斯匹林或氯吡格雷;(2)如果出現血流不暢,及時予尿激酶治療;(3)對于已使用上述抗凝藥或多次使用尿激酶治療的患者,如無明顯出血傾向或凝血功能障礙,可予華法林治療,但應做好凝血功能監測,將INR控制在2～3范圍內。本透析中心有2例反復發生導管血流不暢的患者經使用華法林后,導管使用情況良好。

[1]葉朝陽,張玉強,張黎明,戎殳,等.190例次滌綸環深靜脈留置導管應用回顧性分析[J].中國血液凈化,2005,4(3):142-145.

[2]NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines For Vascular Access.Tunneled cuffed catheter[J].Am J Kidney Dis,1997,30(Suppl2-3):S157-S182.

[3]王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫出版社,2008:63-66.

Long-term Indwelling catheter Application

劉宗旸(1973-),男,貴州,本科,副主任醫師,從事血液凈化治療及研究

R472

B

1002-6975(2010)03-0277-02

2009-10-11)