剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析

張國美 糜若然

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean section scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種較為罕見的異位妊娠，近幾年由于剖宮產(chǎn)率上升，其發(fā)病率明顯上升［1］。CSP可發(fā)生子宮破裂，大量出血，危及孕婦生命或因此喪失生育能力。對我院收治的10例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的病例資料進(jìn)行回顧性分析，討論剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的早期診斷、治療方法以及治療效果的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2008年12月我院收治10例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠患者。年齡20～37歲，平均年齡(29±9)歲;停經(jīng)天數(shù)40～96 d，平均(76±8)d;末次剖宮產(chǎn)距發(fā)病時間0.5～3.0 年，平均(1.2±0.8)年;剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次，平均(1.4±0.2)次。均為子宮下段橫切口術(shù)式。宮腔內(nèi)操作次數(shù)1～3次，平均(1.8±0.5)次。7例于基層醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)。患者無血液系統(tǒng)疾病。其中出現(xiàn)陰道出血7例，均無明顯腹痛。于首次就診確診 CSP 5例，其余5例來我院后確診(外院誤診為先兆流產(chǎn) 2例，難免流產(chǎn) 2例，宮頸妊娠l例)。陰道B型超聲(B超)確診:可見妊娠囊位于子宮峽部切口瘢痕處，其外僅有一薄層子宮肌層，無子宮內(nèi)膜包繞，孕囊血流豐富。婦科檢查:10例患者宮頸外觀無異常;7例子宮體增大與停經(jīng)天數(shù)相符，3例子宮正常大小;宮體有輕度至明顯的壓痛，宮頸有/無抬舉痛;雙附件區(qū)無異常包塊。β-HCG水平2500～34000 mU/L。孕激素6.5 ～18.5 ng/ml。

1.2 方法及治療過程 10例患者均住院治療，給予米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，同時在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部穿刺，子宮切口妊娠囊內(nèi)注射氨甲蝶呤(MTX)50 mg，連續(xù)2 d殺胚胎保守治療，后宮腔鏡下清宮術(shù)。藥物治療期間每周2次檢測β-HCG水平，B超監(jiān)測子宮切口部位血流信號。所有患者在米非司酮及MTX治療期間未見明顯不良反應(yīng)。治療后如血β-HCG下降＜2000 U/L，復(fù)查彩超胚胎死亡，包塊縮小，孕囊周圍無明顯血流信號，可行宮腔鏡下清宮術(shù)。

2 結(jié)果

本組10例中，保守治療均獲成功8例;清宮后病理檢查可見變性壞死絨毛結(jié)構(gòu)及蛻膜組織。2例因治療失敗，失血性休克急癥行開腹探查術(shù)，1例行子宮切口妊娠病灶清除+子宮切口修補術(shù);1例術(shù)中見子宮妊娠病灶清除后難以進(jìn)行子宮切口修補術(shù)，故行次全子宮切除術(shù)。2例術(shù)后病理回報子宮切口部位有陳舊性胎盤組織附著并植入。

3 討論

3.1 發(fā)病因素 CSP是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處，是罕見而危險的異位妊娠，發(fā)生率為1∶1800 ～1∶2216［2－4］。前次剖宮產(chǎn)損傷了子宮內(nèi)膜基底層，促進(jìn)了孕囊滲入子宮肌層，在肌層內(nèi)生長。具體病因尚不明確，目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺如或缺陷、剖宮手術(shù)中切口縫合錯位及感染、愈合不良、子宮下段致切口位置過高、多次宮腔操作局部宮內(nèi)膜或肌層的損傷有關(guān)［5］。本組孕次較多平均1.9次，最多6次，產(chǎn)次平均1.4次，宮腔操作次數(shù)平均1.8次，局部子宮內(nèi)膜或基層的損傷，感染機會增加，因此也不排除子宮切口部位某種慢性炎性因子可能對受精卵產(chǎn)生趨化作用，使其在此著床［4］。本組有7例在基層醫(yī)院手術(shù)，不排除手術(shù)切口位置選擇不良以及縫合技巧欠缺有一定關(guān)系。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口內(nèi)膜覆蓋不完全或術(shù)中縫合過密日后組織隆起，新生血管豐富，子宮內(nèi)膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因。

3.2 診斷 本病診斷較困難，容易誤診為先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠、不全流產(chǎn)等。早期診斷非常重要。總結(jié)其臨床特點，診斷要點包括:患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，最常見的臨床癥狀是無痛性陰道出血［4］。本組患者70%患者出現(xiàn)陰道出血，均無明顯腹痛。經(jīng)陰道超聲和彩色多普勒常可以協(xié)助診治。陰道超聲可見:(1)宮腔內(nèi)及宮頸處未見妊娠囊;(2)妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處;(3)妊娠囊與膀胱之間肌層菲薄;(4)如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見變形的妊娠囊或混合性包塊，要放大圖像仔細(xì)觀察孕囊或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長呈銳角［6］。MRI組織分辨率高，能顯示妊娠囊著床于子宮前壁，外無完整子宮肌層或子宮內(nèi)膜覆蓋［7］。但有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)陰道超聲能精確區(qū)分峽部肌層與膀胱壁，以便測量瘢痕厚度，可比MRI更精確區(qū)分峽部肌層信息。宮腔鏡能清楚發(fā)現(xiàn)子宮下段妊娠組織，嚴(yán)重胎盤植入可穿透子宮累及膀胱，子宮內(nèi)口正常形態(tài)消失，可見占位性凸起伴陳舊性血塊，宮內(nèi)空虛。手術(shù)后切除病理組織學(xué)檢查:(1)妊娠物不在宮體部或輸卵管內(nèi)，周圍被肌層包圍而子宮無畸形及憩室、小囊等為肌壁間妊娠;(2)滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于瘢痕處;(3)切除標(biāo)本中有正常妊娠的宮頸內(nèi)膜及宮頸，子宮下段前壁可見血管破裂及壞死組織。本組病例中10例患者均出現(xiàn)停經(jīng)46 d后，無痛性陰道流血，尿妊娠試驗陽性，血β-HCG＞5000 U/L，陰道超聲檢查可見妊娠囊位于子宮峽部切口瘢痕處，其外僅有一薄層子宮肌層，無子宮內(nèi)膜包繞，孕囊血流豐富。認(rèn)為在輔助檢查中陰道超聲對CSP的診斷準(zhǔn)確率高。如診斷困難時，可應(yīng)用 MRI幫助診斷。

3.3 治療 關(guān)于剖宮產(chǎn)切口部位妊娠的治療，不同學(xué)者認(rèn)為多種治療方法各有優(yōu)缺點。盡管大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP患者一經(jīng)診斷，應(yīng)在早孕期終止妊娠，但對于終止妊娠的方法是保守治療還是手術(shù)方法并不統(tǒng)一。CSP患者陰道出血主要發(fā)生在胎盤剝離過程中，因此許多學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用局部或全身MTX藥物治療比較安全。但有學(xué)者認(rèn)為此方法可能導(dǎo)致嚴(yán)重的或持續(xù)性的陰道出血，而最終導(dǎo)致手術(shù)，因此對于已表現(xiàn)陰道大量出血或感染患者應(yīng)及時手術(shù)。手術(shù)方法主要是經(jīng)宮頸刮宮或經(jīng)腹(腹腔鏡或開腹)清除妊娠囊以及子宮切口的修補。清宮術(shù)可以應(yīng)用。手術(shù)失敗，最緊急的處理方法是子宮切除［7，8］。子宮動脈栓塞結(jié)合藥物或手術(shù)也是一種可行的方法。總之，目前尚沒有一種治療方法是通用的，具體病例個性化治療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用藥物與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療。沒有任何一種治療能保證子宮的完整性以及絕對安全［9］。

為探討CSP的治療方法，本研究應(yīng)用米非司酮口服與MTX妊娠囊內(nèi)注射，后行宮腔鏡下清宮術(shù)聯(lián)合治療共10例患者治療成功率為80%，此法經(jīng)濟簡單，操作行強。即避免了單純藥物治療療程長，住院時間長，血β-HCG值下降及病灶吸收緩慢，又避免了盲目清宮陰道大出血的風(fēng)險，使患者有保留生育功能的可能。MTX是一種十分有效的葉酸拮抗劑，應(yīng)用MTX 24 h內(nèi)可以抑制二氫葉酸還原酶，從而抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡，使絨毛變性壞死而致胚胎死亡，便于清宮時妊娠物的清除，減少術(shù)中出血。米非司酮有協(xié)同作用。MTX藥物治療適用于停經(jīng)時間短、陰道流血少、HCG水平低、動態(tài)觀察有效的患者。給藥方式有全身和局部2種，全身用藥時氨甲蝶蛉劑量50 mg/m2或1 mg/kg;但全身用藥時妊娠組織吸收緩慢，可能與妊娠囊被纖維瘢痕組織包繞，血運較差有關(guān);此法雖簡單，但血 β-HCG值下降及病灶吸收緩慢，分別約需4～16周及2個月～1年;局部用藥可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部或經(jīng)陰道后穹窿穿刺，囊內(nèi)注射氨甲蝶蛉劑量為1mg/kg;局部用藥則可以提高局部血液濃度，促使滋養(yǎng)細(xì)胞活性快速喪失，胚胎局限性機化，療效快，同時也減低了全身用藥的不良反應(yīng)［10］。本研究選擇MTX局部治療，縮短療程，未見明顯不良反應(yīng)。

因為孕囊及滋養(yǎng)細(xì)胞組織位于宮腔外，刮匙多不能直接觸及孕囊，盲目刮宮常導(dǎo)致難以控制的大出血。而宮腔鏡下能清楚地辨認(rèn)胎囊與其種植部位的血管分布，經(jīng)宮腔鏡將胎囊自子宮壁分離，既可徹底清除妊娠組織，又可對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，一般適用于早期 CSP、陰道流血少、血 β-HCG值較低者。有研究對2例患者進(jìn)行宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合切除子宮切口妊娠病灶，取得成功，其中1例在4個月后自然單胎妊娠［11］。有研究先行MTX治療以抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞的分裂增殖，破壞胚胎組織活性，待胚胎死亡后β-HCG下降至正常或接近正常，陰道超聲檢查局部無血流后再行刮宮術(shù)，并做好搶救準(zhǔn)備［12］。

本組應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部穿刺，子宮切口妊娠囊內(nèi)注射氨甲蝶呤(MTX)50 mg(術(shù)前予米非司酮50 mg，2次/d，共3 d)，連續(xù)2 d殺胚胎保守治療。治療期間監(jiān)測β-HCG水平，B超監(jiān)測子宮切口部位血流信號。所有患者在米非司酮及MTX治療期間未見明顯不良反應(yīng)。治療后如血β-HCG下降＜2000 U/L，復(fù)查彩超胚胎死亡，包塊縮小，孕囊周圍無明顯血流信號，行宮腔鏡下清宮術(shù)，取得較好療效，為無急癥情況的CSP患者提供了可借鑒的一種綜合治療方法。

CSP有兩種不同的妊娠結(jié)局:一種是孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，結(jié)局是繼續(xù)妊娠，個別形成低置或前置胎盤，有可能生長至活產(chǎn)，但胎盤植入的機會大大增加，如植入較深、面積較大，應(yīng)切除子宮，否則會導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命;另一種是妊娠囊從瘢痕處向肌層內(nèi)深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就可能發(fā)生出血［10］。本組2例胎盤植入患者保守治療失敗。因此術(shù)前如診斷CSP以及胎盤植入的患者，應(yīng)及時行手術(shù)治療。手術(shù)方法可選擇經(jīng)腹(腹腔鏡或開腹)清除妊娠囊以及子宮切口的修補或子宮切除。

3.4 預(yù)后及預(yù)防 CSP的近期并發(fā)癥是子宮破裂、陰道大出血。經(jīng)保守治療后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是將來的生育問題和CSP的復(fù)發(fā)。Ben等［13］認(rèn)為CSP患者如果治療的當(dāng)，可較短時間內(nèi)再次妊娠，CSP的復(fù)發(fā)率較低。研究報道29例CSP患者經(jīng)保守治療后獲得了成功，在其后的隨訪中獲得了較好的再孕能力和較低的復(fù)發(fā)率。其中，有再生育愿望24例，自然妊娠21例，只有1例再次子宮切口疤痕妊娠，其余20例均為宮內(nèi)妊娠。65%的宮內(nèi)妊娠成功，剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠;35%的宮內(nèi)妊娠自然流產(chǎn)。有研究認(rèn)為應(yīng)于保守治療數(shù)月后宮腔鏡評價子宮切口的愈合情況，評價再孕風(fēng)險;應(yīng)用子宮動脈栓塞和局部MTX治療的患者于4個月后進(jìn)行宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕處仍有較大缺損［14］。本研究對8例患者2個月后進(jìn)行宮腔鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)，子宮切口部位愈合較好，未見明顯缺損。CSP雖發(fā)病率低，但因可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，所以早期預(yù)防、及時診斷、立即處理至關(guān)重要。應(yīng)加大自然分娩的宣傳力度，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)質(zhì)量以及縫合技術(shù)，并避免多次宮腔操作及過度刮宮，避免剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生。對于有剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)加強避孕知識的宣教，降低意外妊娠率。一旦確定妊娠，無論有否陰道流血，均應(yīng)及早B超檢查，排除子宮切口部位妊娠和胎盤植入危險因素，切忌盲目采取終止妊娠措施。做到早期正確診斷與及時處理，改善患者預(yù)后。

1 劉素賢.疤痕子宮再次妊娠120例分析.河北醫(yī)藥，2007，29:835-836.

2 Jurkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:220-227.

3 Seow K，Hwang J，Tsai Y，et al.Subsequent pregnancy outcome after conservative treatment of a previous caesarean scar pregnancy.Acta Obstet Gynaecol Scan，2004，83:1167-1172.

4 Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis，and management.Obstetrics ＆ Gynecology，2006，107:1373-1383.

5 李研，王丹波.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠35例診治分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:790-791.

6 劉志強，彭芝蘭，劉輝.剖宮產(chǎn)子宮切口部位異位妊娠的診斷與治療.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15:781-782.

7 Teng HC，Kumar G，Ramli NM，et al.A viable secondary intra-abdominal pregnancy resulting from rupture of uterine scar:role of MRI.Br J Radiol，2007，80:134-136.

8 Sugawara J，Senoo M，Chisaka H，et al.Successful conservative treatment of a cesarean scar pregnancy with uterine artery embolization.Tohoku JExp Med，2005，206:261-265.

9 Al-Nazer A，Omar L，Wahba M，et al.Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar:a case report.Cases J，2009，30:9404.

10 劉萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的診斷與治療.安徽醫(yī)學(xué)，2009，30:943-945.

11 Colomé C，Cusidó MT，Hereter L，et al.Conservative treatment by endoscopy of a cesarean scar pregnancy:two case reports.Clin Exp Obstet Gynecol，2009，36:126-129.

12 Jurkovic D，Ben-Nagi J，Ofilli-Yebovi D，et al.Efficacy of Shirodkar cervical suture in securing hemostasis following surgical evacuation of Cesarean scar ectopic pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol，2007，30:95-100.

13 Ben Nagi J，Helmy S，Ofili-Yebovi D，et al.Reproductive outcome s of women with aprevious history of Caesarean scar ectopic pregnancies.Hum Reprod，2007，22:2012-2015.

14 Tulpin L，Morel O，Malartic C，et al.Conservative management of a Cesarean scar ectopic pregnancy:a case report.Cases Journal，2009，18:7794.