妊娠38周瘢痕子宮自發破裂 1例

付瑞平

患者,35歲,因停經 38周于 2008年 3月 6日入院。患者于 2001年 5月在外院行剖宮產術,追問上次生產史,患者自訴產程較長,當時宮口已開全,新生兒出生體重 3500 g。患者平素月經規則,周期 30 d,經期 3～5 d,本次妊娠末次月經 2007年 6月 13日,預產期 2008年 3月 20日,患者一直在外院行產前檢查,現因近預產期入院待產。入院時查體:血壓120/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa),心率 80次/min,心肺無異常,孕足月腹型,腹軟無壓痛、反跳痛,未及宮縮。宮高37cm,腹圍 105cm,胎位左枕前位,胎心 140次/min,規則,因瘢痕子宮考慮胎兒較大于當日行剖宮產術,術中見子宮下段菲薄,原子宮瘢痕處見透明區,并可見羊水游動,剪開子宮反折腹膜即有 5cm×5cm大小羊膜囊自原切口處鼓出,切口周圍無出血,左側子宮肌層也菲薄僅有 2mm,術中以頭位助娩一男嬰,體重 4100g,Apgar評分 10分,胎盤胎膜娩出完整,常規縫合子宮切口,術中出血約 200ml。術中順利,術后恢復良好,術后 5 d母子平安出院。

討論 該患者為經產婦、瘢痕子宮,因妊娠 38周無腹痛入院,入院后查體無異常,于術中發現子宮不全破裂,且破口較大,因破口處覆蓋子宮膀胱反折腹膜而胎兒未進入腹腔。回顧病史主要特點:(1)瘢痕子宮;(2)巨大胎兒;(3)上次剖宮產時宮口已開全,且產程較長,有可能子宮下段拉長,而致上次子宮切口位置相對較低致使子宮切口愈合較差;(4)患者 2001年第 1次剖宮產,現已 7年,臨床提倡瘢痕子宮如再妊娠以術后 2～3年為宜,因術后 1年妊娠者其子宮切口處有肉芽組織和普遍增長的纖維組織、平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織,其間有眾多的纖維母細胞淋巴細胞,所以,在術后半年至 1年妊娠子宮破裂率最高,而在術后 2～3年子宮瘢痕肌肉化程度達最佳狀態,但隨著時間延長,子宮肌肉化程度越來越差,并逐漸退化,瘢痕失去原結構、失去彈性,故剖宮產術后 2～3年是子宮切口愈合最佳時期,該患者已失去妊娠最佳時機。

據統計剖宮產術后再妊娠造成子宮破裂的發生率大約為0.7%[1],所以指導瘢痕子宮再妊娠把握妊娠時間及瘢痕子宮產前檢查顯得尤為重要。瘢痕子宮再妊娠最佳時機為術后 2～3年,再妊娠應適當控制胎兒體重,以免子宮肌纖維過度拉長增加子宮破裂危險,孕期 B型超聲檢查不但要注意胎兒發育,更要注意切口厚度,瘢痕子宮均應在妊娠中晚期測量子宮下段厚度,以便早期發現子宮破裂先兆[2]。醫護人員對瘢痕子宮患者應詳細詢問第 1次剖宮產的原因,術后有無發熱、切口有無感染等情況,以對患者孕期及術中安全進行評估,且應嚴格掌握剖宮產指征,降低剖宮產率,以減少子宮破裂的發生。

1 張惜陽主編.實用婦產科學.第 2版.北京:人民衛生出版社,2004.450-451.

2 顏建英,陳文禎,崔小妹.剖宮產再次妊娠陰道分娩.實用婦產科雜志,2004,20:264-265.