朱德增應用“酸克甘”法治療糖尿病經驗

張 杰 王 琳

(中國人民解放軍第二軍醫大學附屬長海醫院中醫科,上海 200433)

朱德增是中國人民解放軍第二軍醫大學中醫系教授,博士研究生導師,軍內著名中醫內科專家,主要從事中西醫結合防治糖尿病的臨床和基礎研究。朱教授根據中醫五行、五味理論,結合糖尿病的病理生理和發病特點,首先提出“酸克甘”的學術觀點,指出酸味中藥在糖尿病預防和治療中的重要地位,形成了一套獨特的學術見解和診療體系。我們有幸侍診于旁,親聆教誨,受益匪淺,現將朱教授治療糖尿病經驗介紹如下。

1 明晰病因,善抓主癥

糖尿病屬中醫學消渴范疇,關于消渴的記載首見于《黃帝內經》,后經各世醫家不斷的完善與積累,逐漸形成了“陰虛燥熱,陰虛為本,燥熱為標,二者互為因果”的消渴基本病機思想。病變臟腑主要為肺、胃、腎。分別從上、中、下三焦論治,治宜益氣養陰清熱、補腎活血等。隨著臨證研究不斷深入,中醫理論日趨完善,從情志、飲食、勞傷、外感等方面分析病因,消渴病機早期在于陰津虧損,燥熱偏勝,肺、胃、腎三臟相互影響;病變中期,病程遷延,氣陰兩傷,同時臟腑功能失調,津液代謝障礙,痰濁瘀血內生,氣血運行受阻,相應的臟腑器官失去氣血濡養而變生諸多并發癥;病變后期,陰損及陽,陰陽兩虛。

朱教授結合歷代醫家學說及親身經驗,提出了糖尿病的從肝、從脾辨證論治思想。首先,肝主疏泄,具有調暢全身氣機與情志活動的作用,其脈絡肺貫胃連心,維持脾升胃降的有序狀態,關系水谷精微的生成、疏布與排泄。現代社會競爭激烈,精神壓力大,易致肝郁而化火,影響肝之疏泄。其次,根據《素問°奇病論》“有病口干者,病名為何?何以得之?……此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”之言,結合人們飲食結構改變的現狀,認為過食肥甘、久坐貪逸等因素致使脾失健運,甘味物質不能充分利用而積滯為甘濁之邪,甘濁勝則生濕,濕郁久則化熱,熱盛則易傷耗津液,變生他證;脾虛濕勝,運化失司,致腎虛失于固攝,水谷精微不能正常輸布而下注,與津液一并外泄,故小便多而混濁、味甘;內火熾盛加之水谷精微物質大量流失,遷延日久不愈則氣陰兩傷,陰陽俱虛,而見消瘦和多種兼癥出現。

2 中西合參,言而有據

五味理論源于《黃帝內經》,認為酸、苦、甘、辛、咸是自然界的物質所具有的 5種最基本的性味,藥物性味不同,就有了寒熱溫涼以及歸經和補瀉的不同,從而對機體產生不同的治療作用。《靈樞°宣明五氣篇》曰,“酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入腎,甘入脾”;《素問°陰陽應象大論》曰“酸勝甘”。肝屬木,脾屬土,酸屬肝木,甘屬脾土,木可克土,木能疏土,故而酸可勝甘。酸為肝之本味,能補肝體,調肝用,使肝有所藏,肝木調達,則脾胃運化健旺,腎氣化正常,進而濡養其他各臟腑。在甘過勝而傷脾土的情況下,巧妙的利用“酸克甘”的思想,施以酸味中藥來克制消渴之甘濁之邪,豐富了糖尿病的學術見解和治療大法。

為了揭示“酸克甘”法治療糖尿病理論的科學性。朱教授采用鏈脲佐菌素(STZ)腹腔注射加高熱量飼料喂養方法建立 2型糖尿病大鼠模型,并施以酸味中藥復方(五味子、烏梅、山楂、山茱萸、白芍藥)治療糖尿病及血管并發癥。結果表明該方可以明顯提高 2型糖尿病大鼠肝糖原含量和肝臟葡萄糖激酶活性,改善胰島素敏感性而降低血糖,降低 2型糖尿病大鼠血清游離脂肪酸(FFA)、腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)水平[1,2]。通過檢測大鼠胰腺、心臟、腎臟凋亡細胞及其相關基因 Bax、Bcl-2的蛋白表達發現酸味中藥復方可抑制細胞凋亡,上調Bcl-2/Bax比值,從而起到對靶器官的保護作用[3]。通過免疫組化的方法進一步對糖尿病血管并發癥進行研究,發現該方可以降低 2型糖尿病大鼠腹主動脈終末糖化蛋白產物(AGEs)含量,降低血小板源性生長因子 -A(PDGF-A)水平,抑制血管平滑肌細胞(VSMC)增生,提高α-SM-肌動蛋白含量,對糖尿病大鼠的血管病變有一定的防治作用[4]。

朱教授以“酸克甘”理論為指導,結合中醫古籍和現代醫學文獻,精心篩選出酸味中藥進行組方,如應用酸甘化陰、滋陰潤燥、補腎健脾之復方酸味愈消湯(藥物組成:五味子、山茱萸、金櫻子、烏梅、白芍藥、山楂、木瓜、五倍子、黃芪、山藥、白術、甘草)加減治療 2型糖尿病 60例,結果治療后患者血糖較治療前明顯降低(P＜0.01),總有效率為 86.7%[5]。

3 精心篩選,合理用藥

隨著糖尿病患病率的增高,天然藥物降血糖及預防治療并發癥的作用得到廣泛重視[6]。朱教授精心篩選的酸味中藥組方酸克糖顆粒(藥物組成:山茱萸、五味子、白芍藥、山楂、烏梅)經嚴格藥品質量控制[7],作為長海醫院院內制劑長期應用于臨床,不僅能夠明顯改善肝腎陰虛型 2型糖尿病患者的臨床癥狀,還能明顯降低血糖,改善胰島素抵抗,調節血脂。方中山茱萸味酸,入肝、腎經,具有滋補肝腎,澀精固脫,通利氣血之功效,為君藥;烏梅、五味子味酸,具有斂肺滋腎、清涼生津、益胃止渴的功效,為臣藥;白芍藥味苦酸性涼,具有養血斂陰、平抑肝陽之功,山楂味酸,性微溫,善入血分,具有“酸而不收斂”的特點,能行散陰邪積滯,消除瘀血痞滿,與白芍藥相配,調血中之氣,二者共為佐藥。該方重在治肝,兼顧心、腎;養陰固陰為主,兼以通行氣血。縱觀全方,藥味雖少,但應用合理,組方嚴謹。現代藥理學研究表明,山茱萸、五倍子、烏梅、金櫻子、白芍藥、五味子、山楂、木瓜等酸味中藥有降低血糖、消食化積、生津止渴及防治糖尿病并發癥的作用[8～10]。

4 典型病例

朱某,男,69歲。2008-03-26初診。3年前體檢時發現血糖升高(具體數值不詳),診斷為 2型糖尿病。口服二甲雙胍治療,效果欠佳,血糖控制不穩定。20 d前因勞累后出現腰膝痠痛,口干渴,心悸。刻診:腰膝痠軟疼痛,口干渴多欲飲,自汗,盜汗,心悸,氣短,乏力,畏寒肢冷,失眠多夢,健忘,耳鳴耳聾,急躁易怒,大便干溏不調,夜尿頻多,饑不欲食,舌苔厚膩,脈細數。空腹血糖 6.7mmol/L,餐后 2 h血糖8.8mmol/L。中醫診斷:消渴。證屬肝腎陰虛,兼肺脾氣虛。治宜滋養肝腎,清熱生津。予茶飲降糖方加減。藥物組成:烏梅 1枚,生山楂 6 g,決明子 3 g,野菊花 3 g,枸杞子 3 g。日 1劑,泡水代茶飲用。繼服二甲雙胍降糖,服用方法同前。連續治療 2個月后,患者上述癥狀均有明顯改善,肢體偶有麻木如蟻爬,納可,寐安,二便調,舌質淡紅,苔薄白,脈細弦。復查空腹血糖5.2mmol/L,餐后2 h血糖 7.8mmol/L。效不更方,2個月后再次復診,自訴已于 1個月前停服二甲雙胍,刻診無任何不適癥狀,檢測空腹血糖 5.0 mmol/L,餐后 2 h血糖9.5mmol/L。后患者沿用此方,病情穩定,多次復查空腹血糖均在正常范圍。

5 結 語

目前,現代醫學認為糖尿病是不可治愈性疾病,需終身服藥。朱教授經中醫理論的延伸及實踐的檢驗,結合現代醫學,繼承而不泥古,創新而不離宗,確立“酸克甘”的糖尿病治療大法,這是用傳統中醫五味理論指導糖尿病診治的一種創新思路和有益嘗試。經臨床應用和實驗研究證明,從“酸克甘”角度出發預防和治療糖尿病,有一定的理論和臨床實用價值。

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