論公共健康的社會正義問題＊

李 倫,喻文德

(1.湖南師范大學道德文化研究中心,湖南長沙 410081;2.吉首大學馬克思主義學院,湖南吉首 416000)

論公共健康的社會正義問題＊

李 倫1,喻文德2

(1.湖南師范大學道德文化研究中心,湖南長沙 410081;2.吉首大學馬克思主義學院,湖南吉首 416000)

社會正義是公共健康的核心價值。在公共健康領域,社會正義關系到公民權利的公正對待、醫療保健資源的合理分配和社會弱勢群體健康問題的正確解決。公共健康的維護本質上依賴于公共政策,政府必須從制度設計方面著手解決公共健康的社會正義問題。

公共健康;社會正義;健康資源配置

一 社會正義:公共健康倫理的核心問題

世界衛生組織在其憲章中明確提出,健康不僅僅是沒有疾病和衰弱的表現,而且是生理上、心理上和社會適應方面的一種完好狀態。這種新的健康觀念使醫學模式從單一的生物醫學模式轉變為生物—心理—社會醫學模式,這不僅表明個人健康是生理、心理和社會三方面功能的有機統一,而且表明個人健康問題不只是個人和醫療機構的事情,它關涉到家庭、社群、政府乃至整個社會等諸多方面。對公共健康來說,更是如此。公共健康是指公眾的健康和人群的健康,它是全社會的事情,關涉到社會資源在人群中的分配,從而牽涉到社會正義問題。

與傳統醫學倫理問題相比,公共健康倫理問題更多的是以人群為取向,而不是僅僅以個體為取向。但是,人群是以個體為基礎的,因此,公共健康問題不可避免地會碰到人群與個體的沖突問題,涉及到健康資源和各種利益在個體、人群和社會中的分配問題,而這一切都依賴于公平正義的公共健康制度的設計和實施。公共健康的各個方面都涉及到社會正義問題,如個人權利與公共健康的關系問題、醫療保健資源的合理分配問題、社會弱勢群體的健康問題,等等。因此,社會正義是公共健康倫理的核心問題。

社會正義是人類孜孜以求的價值理想,但對于什么是社會正義可謂見仁見智。正如羅爾斯所指出的,“正義的概念就是由它的原則在分配權利和義務、決定社會利益的適當劃分方面的作用所確定的。而一種正義的觀念則是對這種作用的一個解釋。”[1](P10)也就是說,正義是分配社會基本權利和義務的基本原則,不同的正義原則將形成不同的社會正義觀。邊沁和密爾認為,謀取最大多數人的最大幸福是社會正義的基本原則。如果社會體制的安排獲得了社會全體成員總滿足的最大凈差額,那么這個社會就是一個正義的社會。羅爾斯則主張平等地分配社會的利益和負擔,違背平等的分配原則就是不正義的。他指出,“所有社會價值——自由與機會、收入與財富以及自尊的基礎——都應平等地分配,除非任何價值的不平等分配對每一個人都是有利的。”[1](P62)在諾齊克看來,正義的首要主題不是權利的社會分配,而是個人權利的保障。人權正義的實質就是個人權利的神圣不可侵犯;若用強制性的法律干涉這些權利,就是不正義的。因此,社會資源應當按照人們的貢獻和價值來分配,即使這種分配導致不平等也是正義的。

在公共健康領域,既有自由、平等的價值理想,也有功利的價值目標,這就要求在三者之間達到某種平衡。如何達到這種平衡?平衡的原則和依據是什么?我們認為,在公共健康領域,無論遇到何種利益沖突和價值沖突,都必須以社會正義作為最高原則,通過這個原則來平衡和具體化各種利益和價值。其中,最關鍵的問題是個人權利與公共健康的平衡、健康資源的合理分配、社會弱勢群體的健康等方面的社會正義問題。

二 個人權利與公共健康

公民的基本權利涉及政治、經濟、文化等各個領域,涵蓋家庭生活、學校生活、社會生活等諸多方面。公民的基本權利包括平等權、政治權利和自由、宗教信仰自由、人身自由權利、社會經濟和文化教育方面的權利等。在公共健康實踐中,個人權利與公共健康的沖突是不可避免的。譬如,當個人患有急性傳染病時,個人權利與公共健康就會發生沖突:為了公共健康,公開病情會侵害患者的隱私權,強制隔離會侵害患者的人身自由權,強制治療會侵害患者的自主權。即使是健康的個人,在突發性公共健康事件中,個人權利與公共健康也會發生沖突:強制檢測和強制免疫會侵害個人的人身自由權和個人的自主性,參與傳染病防治有可能致病致死。

當個人權利與公共健康發生沖突時,某些個人權利做出妥協是必要的,也是符合社會正義原則的。社群主義認為,不具任何必然社會內容和必然社會身份的民主化的自我從來沒有存在過,即不存在不屬于任何社群的原子式的超驗自我。[2](P42)個人不可避免地根植于關系與社群之中,個人在社群中完善自身。“我們都屬于各種相互依存的重疊的社群。如果置身于這些社群之外,人類就不能長久地生存,個人自由也不能長久維護。不論哪個社群,假如它的成員不關注并將精力和資源奉獻給共同的事業,它亦不能長久生存下去。”[3](P4)個人的道德選擇能力和選擇目標都是在社群中培養和發展起來的。個人的各種權利只有在一定的社群中才是真實的。而且,權利必然伴隨著一定的義務,因而不存在絕對的、無條件的個人權利。作為社群的一分子,個人的權利和行為都明顯受到社群的相互作用和影響,如果所有個體都只追求個人的權利,就會破壞整個社會的和諧與穩定,反過來,也會影響個體追求自身的權利。

公共健康關系到所有社會成員的共生共存。當公共健康處于良好狀態時,公共健康將維護和促進個體健康,當公共健康發生危機時,公共健康將威脅到個體健康的安全。公共健康保護的是所有社會成員的健康,既是所有社會成員共同享有的公共善,也是只有所有社會成員共同參與、共同努力才能實現的公共善。當公共健康與個人的某些權利發生沖突時,犧牲個人的某些權利,是維護公共健康所必需的;而公共善的增加會使個人權利得到更好的保障。但是,借公共健康之名任意侵害個人的權利則是違背社會正義的。譬如,為了公共健康而屠殺急性傳染病患者、對艾滋病患者采取歧視和排斥措施等行為都是不能得到倫理辯護的。即使在個人權利與公共健康發生沖突,政府采取干預措施時,也必須充分考慮到效果、成本、人權、平等等因素的影響。同時,對個人權利的侵犯必須盡量最小化,因為“社會的公共善是不分種族、不分性別、不分膚色、不分年齡而為全體成員所共同享有的。以公共健康為理由而犧牲某些人的權利只有發生真正危及公共健康的事件,并真正需要某些人做出這種犧牲時才是合理的。”[4](P51)因此,公共健康不能要求公民無條件地犧牲個人權利。

另一方面,在公共健康實踐中,當個人的自由、隱私、財產等權利為了公共健康利益而被迫犧牲時,國家和社會必須對這種犧牲做出適當的補償。否則,也是違背社會正義的。從社會發展的價值目標來看,個體利益是社會利益的基礎和前提,不以個體利益為終極價值目標的社會利益是不正當的。個體利益對社會利益的服從必須以有助于個體利益的改善為目的,并且這種服從在絕大多數情況下是應當得到補償的。[5](P348)我國的《傳染病防治法》也為這種補償提供了法律依據。它規定,“在隔離期間,實施隔離措施的人民政府應當對被隔離人員提供生活保障;被隔離人員有工作單位的,所在單位不得停止支付其隔離期間的工作報酬。”因此,對個體為公共健康所做出的犧牲,應當給予合理的補償,是維護公共健康社會正義的應有之義。

三 健康資源的合理分配

公共健康事業是一項代表所有公民利益的基本公共服務,要保障公共健康,就需要社會制度的支持。也就是說,公共健康的維護依賴于公共政策。政治學家戴維·伊斯頓認為,公共政策是“對全社會的價值做有權威的分配”[6](P57)。公共健康政策要以什么為標準分配醫療保健資源?它是否符合社會正義?西方學者提出了七條一般的分配正義標準:1)每個人分配同等的東西;2)按照個人的價值分配;3)按照個人的工作分配;4)按照個人的勞動貢獻分配; 5)按需分配;6)按照個人的地位分配;7)按照個人的法定權利分配。[7](P153)那么,在公共健康中,應當依據什么標準來分配醫療保健資源才是正義的?

醫療保健資源可以分為由政府提供的公共醫療保健資源和由市場提供的非公共醫療保健資源兩部分。對于由政府提供的公共醫療保健資源必須按成員資格分配,即每個人分配同等的東西。這樣,才能使每一個人都享有均等的基本醫療保健服務,從而保證生命健康權的起點平等。公共醫療保健資源的分配首先要保證起點的平等,因為生命健康是公民的一項基本權利。生命健康權是生命權和健康權的統稱。生命權是自然人活著的權利。每個人的生命只有一次,生命是神圣而寶貴的。健康權是以人的身體的生理機能的完整性和持續、穩定、良好的心理狀態為內容的。健康是人生存發展的基礎,是提高生命質量的保證,是充分發揮人的潛能的前提。按成員資格均等分配公共醫療保健資源是對每一個社會成員平等的生命健康權的尊重和保護,體現了公民的平等權利。我國提出“實現基本公共服務均等化”,強調的也是起點的平等。

均等的基本醫療保健服務包括基本醫療保健服務內容和水平的均等化、服務設施和條件的均等化,并賦予每個有成員資格的人相同的權利和機會,不因身份不同而享有不同的待遇。我國長期實行城鄉分離的二元結構,農村人口與城鎮人口代表了兩種不同的社會身份。由此而來,我國的公共醫療保健資源按照社會身份來分配,醫療衛生和社會保障體制實行城鄉二元化,國家財政投入重工輕農,重城輕鄉。目前,我國醫療保健資源結構性失衡,全國的醫療保健80%的資源集中在城市,只有20%在農村。在世界衛生籌資與分配公平性的評估排序中,中國居第188位,在191個成員國中排倒數第4位。這不僅造成了城鄉之間在基本醫療保健服務的資源占有、服務能力和供給水平方面的巨大差距,也導致了城鄉居民生命健康權益的嚴重失衡。這種按照社會身份分配公共醫療保健資源的做法是一種身份歧視,嚴重違背社會正義原則。

在收入分配平等的情況下,對于由市場提供的非公共醫療保健資源則應依據人們的支付能力來獲取。盡管按個人能力來分配由市場提供的非公共醫療保健資源會導致人們健康狀況的實際不平等,但它并不意味著不公正。在市場經濟條件下,人們的能力、主觀努力程度、自然運氣和社會運氣等方面的差異必然導致社會財富占有的差距。人們支付能力的差異是客觀存在的。從社會發展的動力學原理來說,適當的利益差距是推動社會正常發展的有效動力,絕對平均主義將挫傷有能力者的積極性,損害社會效率。同時,社會也不可能對所有的醫療保健資源都實行均等分配。“一種社會若堅持對其所有成員給予同等的尊重和款待,而無論其行為的特點如何,則這種社會與其說是可嘆的,不如說簡直是不可理喻的——也將是非常短命的。”[7](P328)因此,公共醫療保健資源的均等分配保證了起點的平等,非公共醫療保健資源的市場分配則保證了競爭的平等。由于人們先天和后天條件的差異,健康狀況的不平等在道德上是不可避免的。[8](P380)認識到這一點,將有助于我們應對公共健康資源分配的不平等現象。

四 社會弱勢群體的健康問題

社會弱勢群體是任何時代、任何社會都存在的一種普遍現象。弱勢群體是指在社會地位、身體狀況、生存技巧、生活水平等方面與正常群體之間存在一些差距的群體。學術界一般把弱勢群體分為兩類:生理性弱勢群體和社會性弱勢群體。前者成為弱勢群體,有著明顯的生理原因,如年齡、疾病等;后者則基本上是社會原因造成的,如投資失敗、失業、社會排斥、社會剝奪等。2003年,衛生部公布的數據顯示,我國約有 48.9%的居民有病不就醫, 29.6%應住院而不住院。[9](P110)社會弱勢群體的健康問題已經成為我國醫療改革難題,也是公共健康的難題。當社會弱勢群體遭遇疾病而看不起病時,政府和社會應當如何對待他們的健康問題才是符合社會正義的呢?

首先,任其自然,撒手不管,顯然是違背社會正義的。1978年國際初級衛生保健大會上所發表的《阿拉木圖宣言》指出,健康是一項基本人權,達到盡可能的健康水平是世界范圍內一項重要的社會性目標。2004年3月,第十屆全國人民代表大會第二次會議通過憲法修正案,首次將“國家尊重和保障人權”正式寫入憲法。因此,維護社會弱勢群體的健康是政府的一項義不容辭的責任。同時,現代醫學發展揭示了健康與生存環境的密切關系。在前工業社會,人們對疾病的社會性認識不清,普遍認為疾病是“個人麻煩”,是對過失的報復懲罰。現代醫學研究表明,“目前危害人類生命與健康的四大疾病(腦血管病、心臟病、惡性腫瘤和意外死亡)的病因,不是生物因素中的細菌、病毒、寄生蟲等,而是社會和心理因素中的不良的社會行為、不良的生活方式、不良的行為習慣和不良的勞動環境及各種緊張刺激等。”[10](P343)社會弱勢群體的健康問題除了先天的因素外,往往與他們受到的社會經濟不平等相關。收入分配不公、性別歧視、城鄉差別、社會排斥、社會剝奪、社會斷裂等社會不公正,往往造成健康不良的狀況。因此,社會弱勢群體的健康問題決不是一個純粹的個人問題,而是一個社會問題,一個典型的公共政策議題。此外,公共健康與社會弱勢群體的健康是相互依存、相互促進的。當社會弱勢群體處于健康狀態時,他們對公共健康是有益無害的;但是,當社會弱勢群體中的一些人遭遇疾病,特別是傳染病而得不到治療的時候,則會影響社會經濟的正常發展,并對公共健康造成威脅。無視社會弱勢群體的健康問題,不僅是對人權的踐踏,而且也是對政府責任的漠視,是嚴重違背社會正義的。

其次,如果政府對社會弱勢群體提供免費就醫,全包全攬,而讓其他社會成員自己承擔醫療費用,同樣是違背社會正義的。我國畢竟是一個發展中國家,經濟發展的水平不高,政府能力有限,根本無法承擔所有社會弱勢群體的醫療費用。因此,解決社會弱勢群體的健康問題的適當途徑是政府補償、社會救濟和個人自助三結合。社會弱勢群體的健康問題既有生理的原因(如天生殘疾),也有社會的原因(如受到不公正的對待)。由生理的原因造成的健康問題是不幸的;由不公正的對待造成的健康問題是不公平的。“在不公平與不幸之間劃出界線是不可避免的,因為不可能用一般的世俗的道德語言來把所有的需要都翻譯成權利,翻譯成對別人的資源的要求權。”[8](P386)由此可以看出,政府應當對社會弱勢群體受到的不公正對待提供適當的補償;社會弱勢群體要為自己的不幸勇敢地承擔責任,自強自立;社會慈善機構、有能力的個人和組織要為社會弱勢群體的不幸提供力所能及的幫助。

綜上所述,社會正義是公共健康的核心價值。[11](P1053)在公共健康領域,社會正義關系到公民權利的公正對待,關系到醫療保健資源的合理分配,關系到社會弱勢群體健康問題的正確解決,最終關系到公共健康的實現和人口素質的提高。公共健康是政府公共管理的重要內容,政府必須從制度設計方面著手解決公共健康的社會正義問題。

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On Social Justice Issues in Public Health

LI Lun1,YU Wen-de2

(1.Research Center for Moral Culture,Hunan Normal University,Changsha 410081,China; 2.College of Marxism of Jishou University,Jishou 416000,China)

Social justice is the core value of public health,which relates with the fair treatment to citizen’s rights,the reasonable distribution of medical and health resource and the correct resolution to social vulnerable group’s health.Public health depends on public policy in essence.The government should resolve the social justice issues through designing social system in public health.

public health;social justice;health resource allocation

B82-052

A

1008—1763(2010)03—0121—04

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2009-06-11

教育部人文社會科學重點研究基地重大項目課題“Web3.0時代網絡倫理前沿問題研究”(07JJD720048)

李 倫(1965—),男,湖南隆回人,教育部人文社會科學重點研究基地湖南師范大學道德文化研究中心教授,博士生導師.研究方向:倫理學.