皮膚擴張術修復大面積頭皮缺損的護理體會

何 麗

（廣東省河源市人民醫院外科，廣東 河源 517000）

顱腦外傷、頭皮燒傷、高壓電擊傷，頭皮腫瘤切除等原因常造成頭皮軟組織大面積缺損，有時甚至引起顱骨外露、缺損或壞死。皮膚擴張術可獲得帶有頭發的額外頭皮，不僅可修復皮膚軟組織的缺損，而且可以避免繼發性禿發畸形的出現，具有其他方法不可比擬的優點［1-2］。我院2001年3月至2006年12月，采用皮膚擴張術修復大面積頭皮缺損23例，均獲得滿意的效果。現將護理措施總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男14例，女9例。年齡6-59歲。病因：頭皮嚴重挫裂傷后感染，壞死致大面積頭皮缺損8例，頭皮撕脫傷4例，頭皮燒傷后瘢痕3例，頭皮感染后瘢痕2例，頭皮血管瘤4例，色素痣2例，其中5例大面積頭皮缺損伴顱骨缺損。4例頭皮撕脫傷患者在外院顯微外科行血管吻合撕脫頭皮回植術失敗。位于額部4例，枕部5例，顳部8例，頂部12例，2個以上部位6例。頭皮缺損范圍8cm×6cm至20cm×18cm。擴張器選用腎形、球型或長方形，容量為300-600ml，注水擴張時間為5-12周，擴張器數量為1-3個。

1.2 手術方法

1.2.1 一期行皮膚擴張器置入術 對頭皮軟組織大面積缺損區合并感染病例，予局部換藥，全身使用敏感抗生素。待感染基本控制后根據病變部位，范圍和最終形成的擴張皮瓣的大小選擇適當形狀和容量的擴張器，設計并標出擴張區域切口部位和注射壺埋置部位。切口位置位于擬二期手術時形成皮瓣的游離緣。擴張器埋置于頂部的帽狀腱膜深面或顳部顳淺筋膜深面，注射壺內埋置于遠離擴張器的頭皮下較淺部位。擴張器盡量展平置入，置負壓引流，分層縫合頭皮，加壓包扎切口區。

1.2.2 注水擴張頭皮 術后2-3d拔除引流管后可注入少量生理鹽水于擴張器內以減少死腔，預防血腫形成。以顳部頭皮擴張為主的病例采用“皮膚亞急速擴張法”［3］：拔除引流管后每隔2d注水1次，注水量約為擴張器額定容量的10％-15％。以頂部頭皮擴張為主的病例采用常規注水擴張法：術后1周傷口拆線后開始注水，每周1-2次，每次注水量約為擴張器額定容量的10％-20％。無論何種注水擴張法的具體注水量以局部出現脹感或有輕度疼痛，表面皮膚蒼白為度。注水至所需擴張面積后，有條件的病例擴張器盡量多放置2-4周再行二期手術，以防皮瓣回縮，遠端缺血壞死。

1.2.3 二期行擴張皮瓣修復手術 經證實擴張皮瓣可完全覆蓋病灶后按原已設計好的切口轉移皮瓣，修復創面。對瘢痕、頭皮血管瘤、色素痣等病變，邊切除病變邊試行轉移皮瓣，最后確定形成的皮瓣和修復的面積。使用兩枚以上擴張器時，每形成一個皮瓣即定位縫合，然后再形成下一個皮瓣，依次切除病變區。皮瓣轉移后，創腔放置負壓引流管，分層縫合頭皮。

2 結果

本組23例大面積頭皮軟組織缺損均完全修復。本組出現并發癥4例：皮瓣遠端表皮壞死2例，經換藥治療后延期愈合；擴張器外露1例，取出擴張器，另一頭皮切口再置入，頭皮擴張成功；切口裂開1例，抽出擴張器已注入的水，分層嚴密縫合頭皮后消失。術后隨訪6個月至1年頭發生長良好，疤痕隱蔽，外觀滿意。

3 體會

由于頭皮帶有毛發這一特性，人體無其他足量的相似組織可替代，理想的修復只能由相同質地的局部組織完成。鄰近組織不足時，皮膚擴張術是唯一可產生相對正常的帶毛發皮膚來修復缺損的方法，這也符合Millard提出的“同物相濟—以相類似的組織修復缺損”的整形外科原則［4］。皮膚擴張術是修復大面積頭皮軟組織缺損最佳手術方式。

筆者對皮膚軟組織擴張術修復大面積頭皮軟組織缺損有如下護理體會：①心理護理重要：由于此類患者對常規修復大面積頭皮軟組織缺損手術可能遺留瘢痕性禿發不滿意而選擇了皮膚軟組織擴張術，對手術能否解除心理上的痛苦，恢復原有的外貌有較高的期望值，因此多思想負擔較重，對手術效果，手術并發癥有所顧慮。同時對長時間擴張頭皮有恐懼心理，因此護士應主動了解患者的思想狀況并多解釋，讓病人觀看以往該類病例術前、術后的對比照片，多給予同情和關懷；主動向患者解釋手術方法、治療過程、術后恢復情況，注意事項及可能出現的并發癥及解決辦法，使其正確認識，消除恐懼心理并積極配合治療。②注重注水擴張期護理：此期病程長，注水擴張易帶來疼痛及恐懼，因此要讓患者了解手術步驟，做好心理護理，使其對恢復頭部美感充滿信心。指導患者避免術區銳性刺激而造成擴張器滲漏。做好擴張的皮膚觀察和護理，尤其每次注水擴張的前3d，發現皮膚有蒼白、瘀血、發黑、切口裂開等現象，應及時報告醫生。頭皮多次注水擴張后變得松弛，變薄，應保持頭皮清潔，避免搔抓和摩擦，臥于健側，以免擴張區頭皮破壞和感染。同時也應加強頭皮缺損區的護理，保持干潔，防止損傷和感染。本組4例并發癥均出現在注水擴張期，2例皮瓣遠端表皮壞死，1例擴張器外露，1例切口裂開，因護理觀察及時，經相應的處理后，手術取得成功。③重視擴張皮瓣修復術后護理：術后患者取頭高位，有利于消腫，減輕切口張力和引流通暢，利于切口的愈合。嚴密觀察皮瓣的血運，良好的血液循環是手術成功的關鍵，術后1-2d最易發生血運障礙［5］，應嚴密觀察皮瓣的顏色、腫脹程度。術后限制患者活動，以防止過度牽拉造成切口裂開，皮瓣壞死。因患者歷經兩次手術，機體消耗大，為使切口早日愈合，應予含有高蛋白、高熱量、高維生素等營養飲食。切口愈合后會出現皮瓣攣縮，頭皮緊張感，要指導患者經常做頭面部按摩、提拉周圍皮膚等處理。

［1］何智濤，于立民，駱 士.皮膚軟組織擴張術修復大面積瘢痕禿發［J］.中國修復重建外科雜志，2005，19（8）∶626-628.

［2］劉勝初，張 毅，黃建斌，等.皮膚擴張術在大面積頭皮缺損修復中的應用［J］.南方醫科大學學報，2007，27（12）∶1 951-1 952.

［3］黃澤春，譚 震，胡永才，等.“皮膚亞急速擴張法”早期治療頭皮缺損 5例［J］.湘南學院學報（自然科學版），2004，6（4）∶22-23.

［4］Hudson DA，Lazarus D，Silfen R.The use of serial tissue expansion in pediatric plastic surgery［J］.Ann Plast Surg，2000，45∶589-594.

［5］劉 玲，向軍蓮.頭皮擴張器修復頭皮大面積缺損的護理體會［J］.西部醫學雜志，2008，20（2）∶417-418.