兒童 B型超聲引導下經皮腎活檢的流程與并發癥

黃清明 陳漢華 李丹 孟凡喆

B型超聲(B超)引導下經皮腎活檢技術(下文簡稱腎活檢)已逐漸在兒科廣泛開展,并形成了初步的操作規范及流程[1]。關于其成功率及并發癥的報道也逐漸增多[2],如何調整現有腎活檢流程,獲得更高的成功率和更少的并發癥,并積累 5歲以下兒童全麻下腎活檢的經驗,是小兒腎病界需要解決的問題,我科在臨床操作中對現有的腎活檢流程做了 3個方面的調整,在臨床上獲得了滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月至 2007年 10月住院接受腎活檢術的患兒共 33例,其中男 19例,女 14例;年齡 3～12歲,其中5歲以下 6例。入院時臨床診斷為:腎病綜合征、遷延性腎炎、IgA腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血尿查因。

1.2 方法

1.2.1 穿刺部位確定:常規的方法為十字交叉法選擇穿刺點(縱切面距離腎臟下極 2cm,橫切面位于中心兩者交叉點)。因為兒童腎臟大小隨年齡的差異而不同,實際上縱切面距離腎臟下極的位置不能機械的固定,所以穿刺點的選擇調整為:縱切面為 B超提示的右腎下極(通常為腎下極 1/3)皮質區(避開B超顯示的髓質區),皮質厚度最大處,橫切面同以上傳統的方法。

1.2.2 選擇穿刺槍的射程和穿刺針的規格:現有穿刺槍的射程有 15mm和 22mm兩種規格,此外 Tru-cut活檢針一般也有兩種規格,分別是 18G/1.2mm,和 16G/1.5mm,經驗是術中先測量右腎下極皮質厚度,根據腎皮質厚度靈和選擇穿刺槍射程和穿刺針規格,可避免腎穿通傷的幾率。一般選擇如下:＜5歲兒童,穿刺槍射程選擇為 15mm,腎活檢針選擇 18 G;5～10歲,穿刺槍射程選擇 15mm,腎活檢針選擇 16或 18G;＞10歲,穿刺槍射程選擇 22mm,腎活檢針選擇 16G。B超如果發現腎皮質較薄,則術中針尖向外下輕微改變穿刺針的角度(10～15度),可獲得更多腎小球并減少腎穿通傷。

1.2.3 全麻下腎活檢:按照全麻手術術前和術后常規,術中監測血壓、心率及呼吸,穿刺時患兒可在側臥 15度,避免胸部壓迫影響呼吸;在手術室蘇醒后返病房。

2 結果

(1)全部 33例患兒均穿刺 2次,成功獲取腎活組織,兩針成功率 100%。(2)腎活檢并發癥少,僅 1例術后出現肉眼血尿(3.0%),3例腰部輕度不適(9.1%),無其他嚴重并發癥。(3)腎活檢獲腎小球數量為 14～70個,平均(28±6)個。(4)33例患兒中 6例 5歲以下,采用全麻下腎活檢,腎活檢流程多,難度大,穿刺取得腎小球得數量分別為 37、35、46、28、70、37個,滿足臨床病理要求,僅 1例腰部不適。結果滿意。

3 討論

腎活檢流程在醫院間的差異導致其成功率及并發癥在各家報道不同,文獻顯示腎穿刺成功率大多在 90.0%～99.0%,每篇文獻腎穿刺例數在 20～1600例[2,3]。我科 2年內穿刺 33例患兒,二針成功率為 100%,達到文獻報道的成功率高值,但病例相對少。腎活檢并發癥包括穿刺部位疼痛、肉眼血尿、腎包膜下血腫、腎血管血栓形成、腎動靜脈蔞及臨近臟器損害,其中前兩者是最常見的并發癥,國內報道穿刺部位疼痛發生率在3.8%～70.0%,肉眼血尿的發生率在 5.8%～40.0%[2,3],本研究腎活檢肉眼血尿及腰痛的發生率分別為 3.0%或 9.1%,也達到國內先進水平。

本研究在實踐中對現有的腎活檢流程做了 3個方面的調整。(1)穿刺部位確定:傳統的方法為十字交叉法選擇穿刺點(縱切面距離腎臟下極 2cm,橫切面位于中心兩者交叉點)。因為兒童腎臟大小隨年齡的差異而不同,實際上縱切面距離腎臟下極的位置不能機械的固定,所以腎臟穿刺點的選擇為:縱切面為 B超提示的右腎下極皮質區(避開 B超顯示髓質區),皮質厚度最大處,橫切面同以上傳統的方法。這種穿刺點選擇的優點是可以提高穿刺成功率并減少肉眼血尿發生率。對類似的方法國內也有報道[4,5]。(2)選擇穿刺槍的射程和穿刺針的規格,我們的經驗是術中先測量右腎下極皮質厚度,根據腎皮質厚度靈和選擇穿刺槍射程和穿刺針規格。一般選擇如下:＜5歲兒童,穿刺槍射程選擇為 15mm,腎活檢針選擇 18G;5～10歲,穿刺槍射程選擇 15mm,腎活檢針選擇 16或 18 G;＞10歲,穿刺槍射程選擇 22mm,腎活檢針選擇 16G,如此則可避免腎穿通傷的幾率,減少肉眼血尿、腎包膜下血腫等發生率。(3)B超如果發現腎皮質較薄,則術中針尖向外下輕微改變穿刺針的角度(10～20度):可獲得更多腎小球并減少腎穿通傷,原理是根據腎血管分布和腎小球分布的特點,使穿刺針走行于腎皮質的距離加大。國內陶于洪等也有類似的體會。國內報道一次腎穿刺所得腎小球的均數在 9～22個[2,3],本研究均數為 28個,在低并發癥的前提下提供相對多的腎小球做病理檢查,能提高腎臟病理診斷準確率。

全麻下腎活檢的報道較少,其程序更加復雜,對體位的要求高。本研究的體會是按照全麻手術術前和術后常規,術中監測血壓、心率及呼吸,在手術室蘇醒后返病房。穿刺中患兒可在改俯臥位為側臥 15度,可避免擠壓胸腹部而壓迫影響呼吸,我科 5例全麻下穿刺取得腎小球得數量分別為 37、35、46、28、70、37個,滿足臨床病理要求,僅 1例腰部不適。

1 羅云堅,陳達燦主編.臨床診療技術操作常規.第 1版.廣州:廣東科技出版社,2006.142-143.

2 陶于洪,王崢,王增貴.80例兒童經皮穿刺腎活檢成功率和并發癥分析.四川醫學,2005,26:746-747.

3 彭新惠,徐敏,馬紅巖.1120例小兒經皮腎活檢術的并發癥預防及護理.醫學研究生學報,2004,17:90-92.

4 杜華,黃欣秋,劉振翔,等.全自動活檢針在小兒腎活檢中的應用.廣西醫學,2006,28:383-384.

5 姚小丹,王慶文,俞雨生,等.一種更實用更安全的腎穿刺術—斜角進針負壓吸引法.腎臟病與透析腎移植雜志,1993,2:421-425.