精神障礙病人護理倫理沖突與對策

蒲曉芬,王玉瓊

隨著生活節奏的加快、生活壓力的增加,越來越多的人出現心理、精神疾病。1993年全國精神疾病流行病學調查,估計我國的重癥精神病病人約1 600萬人,全國因精神疾病每年約25萬人死于自殺,精神疾病的負擔約為全國疾病負擔的20%,排在首位[1]。精神疾病日益受到人們的重視,精神科護理人員在護理工作中可能會發生病人自主要求與專業要求相互矛盾等倫理沖突,如何面對和正確處理這些倫理問題,成為精神科護理人員關注的問題。

1 精神疾病病人護理中常見的倫理沖突

1.1 病人自主要求與專業要求的沖突 精神疾病病人由于精神障礙導致病人認知、思維、情感以及意志、行為受到影響,病人對自身的健康狀況判斷出現偏差,容易提出不符合其健康狀況的要求。如精神分裂癥病人要求不住院或在病情未穩定的情況下執意要出院、服藥中途自己要求換藥、拒絕吃藥等。從護理倫理的角度來看,護理人員應該滿足病人的自主要求,但是從專業的角度考慮,特別是抗精神病藥物對精神疾病病人病情的控制很重要,當病人要求不服用藥物時,病人的自主要求有損病人自身的利益,護理人員應給予拒絕,護理人員應履行的職責是耐心勸說病人并監督病人服下藥物。

1.2 病人知情同意和保護性醫療沖突 在精神疾病病人的護理中,護理人員常會遇到有躁狂、暴力傾向、心理變態的病人。精神病病人的攻擊行為已經成為精神科的主要問題之一[2]。對于出現暴力的病人,為了病人自身和他人的安全,常需要護理人員采取保護性約束,在這樣的情況下,即使病人知情也很難讓其同意。因為疾病治療的需要,護理人員對病人進行暗示治療,對病人隱瞞輸入藥物的具體名稱,例如對合并睡眠障礙病人輸注水溶性維生素時簡稱為睡眠Ⅰ號,對病人解釋為調節自主神經功能、幫助睡眠的藥物;因為精神疾病病人在社會上依然受到不同程度的歧視[3]。對于初次入院的精神分裂癥病人,病人監護人常要求對病人的診斷保守秘密,當病人問及自己診斷、治療時,依據護理倫理的要求,護理人員應滿足病人的知情同意權,但是,護理人員如果在沒有任何前提下執行精神病病人的知情同意權,告知病人患有精神病,反而會激惹病人的情緒,使病情惡化,其治療、護理將無法進行或繼續。

1.3 嚴守醫密和維護他人利益的沖突 在醫療關系中,護理人員有責任也有義務為病人的身體隱私和機密的信息保密,特別是在精神科,護理人員不能輕易將病人的某些怪異的語言、想法、行為告訴他人。從護理倫理的角度,護理人員不應把病人的情況告訴第三者,但是如果病人的病態想法可能發展成為實際行動威脅或者損害自己和他人的利益或者生命安全時就應該權衡利弊,如一個急性偏執狂的男性病人告訴他的主管護士,因為隔壁病人吵著他休息,所以要對隔壁病人復仇。在這樣的情況下,護理人員就應該權衡利弊,為了維護隔壁病人的安全,應當把情況告訴該隔壁病人法定監護人,盡量避免不必要的傷害。

2 對策

2.1 尊重病人自主權 精神疾病病人很多情況下是沒有行為能力的人,特別是病人在急性發作期否認有病,拒絕就診和治療[4],這樣會給病人、他人和社會都帶來危害[5]。涉及病人治療、生命以至結婚、生育、避孕方法的選擇等無法由個人做出正確決定,也無法對自己的行動負責。由于我國的社會文化特點,在許多情況下病人及其家庭聯系密切,醫療決策往往通過醫護人員、病人監護人之間的協商做出,而最后決策者往往是病人監護人。但是,就是這樣也不能永遠地剝奪精神疾病病人的自主權,應該在病情得到控制后,詳細向病人解釋其治療、護理方式及其利弊,對過程中的任何改動都要讓病人充分了解,然后由病人自主做出選擇,充分調動和尊重病人的自主權。

2.2 尊重病人知情同意權 對精神疾病病人行使知情同意權應當以其有自知力為前提,因為重癥精神疾病病人思維、理解能力受損,對自己的疾病缺乏自我認知能力和接受能力,入院和治療有些被哄騙和強制。醫護人員不能回避“強行住院”問題,而應履行告知義務,以明確醫患雙方在此問題上的權利、義務[6]。相關規定表明無責任能力者由法定監護人等代為行使知情權和選擇權[7],精神疾病病人知情同意書多由監護人代其簽字。有研究表明,遵循法定監護人要求不讓病人知情,能提高病人的合作率,一些善意的哄騙方法有益于醫患雙方[8],這樣并不是違背或者剝奪病人的知情同意權,而是選擇合適的時機。因此,護理人員應該在病人病情得到控制、恢復行為能力后向病人解釋其病情的特點、發展和轉歸。

2.3 保護病人隱私權 護理人員有很多的機會接觸病人的隱私[9],包括病人身體的隱私和病人的疾病信息。保護隱私主要有兩方面:①保護身體隱私,精神疾病病人缺乏自我保護意識,男醫生不能單獨對女病人的身體進行檢查,應有第三者在場;同時,檢查病人身體時除主管醫護人員以外不能有其他人在場旁觀,護理人員對所知道的病人身體情況應該保密。②精神疾病病人的病情,往往與不愉快經歷、家庭隱私、怪異行為等有關。在涉及個人隱私問題上,護理人員應該為病人保密,不能私下談論病人的隱私,泄漏病人身體或信息的秘密會傷害病人及其家庭,也會損害醫患關系。

2.4 堅持有利原則 對病人護理行為是否得當涉及兩方面的問題,即“不傷害的義務”和“確有助益”。保證對精神疾病病人的治療、護理的研究能夠對病人病情起到正性作用。如在病人的隱私權和第三者的利益沖突時,則采取利重、弊輕的原則,選擇對病人自身有利和不損害第三者利益的方式,盡量維護病人的隱私權;在精神疾病病人強制入院、被動服藥、保護性約束、暗示治療時可能會與自主權、知情同意權沖突,但是應本著對病人不傷害和確有助益的原則,在精神疾病病人對疾病認知缺失的情況下,護理人員在征求其監護人同意后應選擇對病人利益最大化的方式。同時鼓勵家人積極參與對病人的關懷照顧,與護理人員共同形成一個心理支持系統,協助病人早日恢復健康。

2.5 遵守公正原則 公正原則主要指分配上的公正,對精神疾病病人應該公平對待,護理人員決不能因為病人精神的異常就進行歧視和區別對待。作為精神科護理工作者關懷和照顧病人是其職責和義務,如果將主觀的歧視和偏見帶入病人的護理照料中,就違反了護理人員的職業道德。護理人員的職責就是對病人關懷照料,它不取決于這個活動是否對自己安全,而是取決于自己的職責和義務,所以要提高護理人員整體的思想道德品質修養,為病人提供高質量的護理服務。

2.6 提倡互助原則 精神疾病病人的康復是要全社會、全體醫務人員、病人及家屬共同努力,不僅僅是病人個人的問題,醫護人員和病人都應該互相照顧、互相幫助[10]。所以護理人員一方面要配合其他醫務人員做好治療護理工作,也要幫助病人爭取到家庭、社會的支持,當病人病情痊愈或者穩定后回歸社會,讓他們感受到家庭的溫暖和社會的關愛,有利于精神病病人的疾病控制和康復。

總之,精神疾病病人作為特殊的人群,護理人員在日常的護理工作中為病人創造一個起支持作用的倫理環境是至關重要的。作為一名護理人員應尊重他們的權益,盡自己的義務,以護理倫理的原則來解決護理中的沖突問題,與其他醫療工作人員共同擔負起治療和護理精神疾病病人的重任,和全社會一同關愛精神疾病病人,讓他們早日康復,回歸社會。

[1]孫學禮.精神病學[M].北京:高等教育出版社,2003:20.

[2]宋玉成.實用急癥診療學[M].海口:海南出版公司,1999:213-317.

[3]孫慕義.醫學倫理學[M].北京:高等教育出版社,2004:158.

[4]趙福生,高文濤.保證精神病病人監護人的知情同意權[J].中華醫院管理雜志,2002,18(12):736-737.

[5]曲海燕.淺析精神衛生法出臺的必要性[J].黑龍江教育學院學報,2006,25(3):118-119.

[6]陳旭,曹永福,唐茂芹.精神科中強行住院引發的倫理問題初探[J].醫學與哲學,2006,27(2):55-56.

[7]戴慶康.英國精神衛生法修訂評價[J].法律與醫學雜志,2002(3):179-182.

[8]劉慶海,李秀玲,詹來英,等.知情權和選擇權在精神分裂癥急性期住院的應用研究[J].精神醫學雜志,2008,21(2):103-106.

[9]邱仁宗.護理倫理學:國際的視角[J].中華護理雜志,2000,35(9):569-573.

[10]邱仁宗.醫學倫理學[J].中華護理雜志,1988,23(1):57-60.