1例危重癥甲型H1N1流感病人的護理

楊麗娜,王有連,武 艷,欒 靜,羅旭萍,崔 娜,馬海燕,常慧霞,劉曉燕,張 敏,郭 茹

甲型H1N1流感是一種新型的人群普遍易感的急性呼吸道傳染病[1],是世界衛生組織認定的當前嚴重的可引發高致病率和高病死率的全球性疫情[2]。為了提高醫務人員對危重癥病例的發現意識和診療水平,及時總結、推廣臨床救治經驗,現將我院于2009年11月成功救治的1例病人護理報告如下。

1 病例介紹

病人,女,16歲,中學生,主因咳嗽、咳痰10 d,間斷發熱 5 d(入院前3 d無發熱),右側胸痛4h,于2009年10月30日17:30急診入院。入院查體:體溫36.6℃,心率98/min,呼吸22/min,血壓130/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),精神差,雙肺呼吸音粗,右下肺可聞及濕啰音。胸片提示:右下肺肺炎。于19:00時突然出現呼吸急促,端坐呼吸,咯血,初為淡粉色,后為鮮紅色,量約300 mL,繼之呼吸困難加重,血氧飽和度進行性下降至65%～81%,急查胸片、血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭,立即轉重癥監護病房(ICU),經口氣管內插管行機械通氣治療,氣管插管內吸出大量暗紅色血性液,給予抗感染、糾正酸中毒、補充血容量等對癥治療,初步診斷:右下肺肺炎、支氣管哮喘急性發作期、Ⅰ型呼吸衰竭,向病人家屬交代病情,告知病危,并報市疾病預防控制中心以明確診斷。10月31日確診為甲型H1N1流感,立即逐級上報,省衛生廳和衛生部派出專家組對本例進行多次會診,并制定了具體的治療方案。經過8 d的積極救治,病人原有的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、腎衰竭、急性肺出血、水電解質平衡紊亂、重癥肺部感染、心肌和肝臟損傷等并發癥較前明顯好轉,生命體征正常,胸部X線片和動脈血氣分析結果較前好轉,病情進入緩解期,于11月10日09:30拔除氣管內插管。11月13日轉出ICU,停特級護理,改一級護理,觀察 2周后,根據《甲型H1N1流感診療方案(2009試行版第 3版)》標準[3],于 11月27日痊愈出院。

2 護理

2.1 重癥監護

2.1.1 有創通氣治療 針對該病人盡早采取了經口氣管插管機械通氣治療,為搶救贏得了寶貴的時間,選擇同步間歇指令通氣(SIMV)模式,采用每日喚醒計劃,調節參數如下:氧濃度(FiO2)為 40%～70%,在ARDS急性期最高調至 70%,潮氣量(VT)為 350 mL,吸氣末正壓通氣(PEEP)5 cmH2O ～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),在ARDS急性期最高調至12 cmH2O。文獻報道,PEEP是ARDS重要的呼吸治療措施,甲型H1N1流感危重癥病人可調控范圍5 cmH2O～30 cmH2O,目的是高條件的PEEP才能維持氧合,呼吸功耗減少,滲出減少,利于水腫和炎癥的消退[4];在有效保持最佳PEEP的基礎上,氣囊采用最小漏氣技術達到最小封閉壓力,每日監測氣囊壓力保持20 mmHg～30 mmHg。對甲型H1N1流感危重癥病人有創通氣治療時,根據ARDS肺內各區域氣道復張所需壓力不同可采用俯臥位通氣法[4],由于臨床經驗不足,該病人未能采用,有待于今后進一步實踐和探討。

2.1.2 人工氣道管理 人工氣道建立后除進行有效的固定、定時檢測氣囊壓力、呼吸道加溫加濕、肺部物理治療外,重點強調了如何有效吸痰和呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防。

2.1.2.1 吸痰的注意事項 在規范吸痰的基礎上,對于危重癥甲型H1N1流感病人,ARDS急性期對吸痰技巧要求高,主張按需適時吸痰,負壓不宜過大,時間不宜過長,因為反復吸痰會導致病人SpO2急速下降、加速肺部的炎性滲出和刺激黏膜加重損傷[5];采用密閉式無菌吸痰法,吸痰時讓病人開放氣道朝向護士對側,防止痰液噴濺對工作人員的污染。

2.1.2.2 VAP的預防性護理 在綜合ICU中VAP發生率為21%～70%,病死率高達76%[6]。護理措施:病情允許時抬高床頭30°～40°;用沖洗法行口腔護理每日 3次,保持口腔黏膜無潰瘍、無異味;氣囊上吸引;嚴格無菌操作吸痰,管路每周更換1次;持續胃腸減壓,定時檢查胃管長度,定時用注射器抽吸胃液,防止反流。該病人插管11 d未發生VAP。

2.2 藥物使用的安全管理 在救治該病人過程中使用各種藥物多達49種,為確保用藥安全采取如下措施:準確執行醫囑,認真進行“三查十對”;所有藥物均采用輸液泵、微量泵注入;熟練掌握藥物濃度計算、換算、劑量的調整及各種藥物的配伍禁忌,計算結果兩人查對后方可執行;輸注的藥液有醒目的標志;使用微量泵輸注高濃度血管活性藥物時微量泵固定于床旁輸液架上,避免垂直移動泵體,確保用藥安全[7]。嚴格無菌操作,防止接頭、接口處污染,輸液管、三通連接管 24 h更換 1次;掌握各種藥物的不良反應,及時準確記錄用藥過程中有無藥液滲漏和停藥時間。該病人置有鎖骨下中心靜脈導管、右頸內靜脈置管、外周靜脈留置針,在妥善固定導管、動態評估血管有無破壞的前提下保障了用藥安全的實施。

2.3 營養支持及護理管理 早期腸內營養在危重癥病人治療中能明顯降低病死率和感染率,增加營養攝入[8]。該病人入院第3天開始經鼻腸管內營養泵輸注短肽營養劑(百普素)、整蛋白營養劑(能全素)、各種流食;為了減少反流、腹瀉、胃潴留等并發癥,根據鼻飼總量選擇日間持續輸注法[9],避免夜間輸注和一次性注入。

2.4 預防性護理管理 對危重癥病人潛在的并發癥應樹立預防性護理理念,具備敏銳的觀察、處理能力,針對該病人,護理人員運用對比法、實驗法、預見性護理觀察等方法[10],提前列出以下觀察要點,治療中未發現潛在并發癥,得益于搶救及時、合理治療、精心護理。

2.4.1 急性應激性潰瘍觀察 行有創通氣的病人并發消化道出血的占3%～6%,加之休克導致胃黏膜受損以及使用腎上腺糖皮質激素等[11]均可誘發應激性消化道糜爛、潰瘍出血。為此,需密切觀察病人有無惡心、嘔吐征象;隨時抽吸胃液,仔細辨別胃液的顏色、性狀;嚴密觀察大便顏色,有疑問及時送檢。

2.4.2 彌漫性血管內凝血(DIC)的觀察 密切觀察病人皮膚、黏膜有無異常出血點,受壓部位是否出現淤斑;穿刺、注射等侵入性操作后,有無穿刺點出血不止、皮下淤血、血腫;肢體末梢皮膚的溫度、顏色,有無冰冷、發紺,微血管充盈時間是否延長;定時做凝血系列檢查。

2.4.3 防止二重感染的觀察 仔細觀察口腔黏膜有無細小白斑或潰瘍、舌苔有無變黑;會陰部黏膜及尿道口有無白苔樣分泌物;有無惡性腹瀉;痰液性狀有無改變,定期做痰培養。

甲型H1N1流感危重癥病人盡早采取經口氣管插管機械通氣治療,為搶救贏得了寶貴的時間,起到至關重要的作用,是挽救生命的決定因素。我們把舒適護理、心理護理、溫馨服務融入基礎護理、多導管護理、機械通氣等各項護理工作中[12,13],在病情許可的情況下,適時播放輕音樂舒緩了病人、護士凝重的心情,體現了護理工作的人文關懷。

(本文承蒙醫學博士、胸外科解晨昊主任、周潞榮副主任指導,特此致謝。)

[1]付麗,張春蘭,萬彬,等.收治我國首例甲型H1N1流感病人病區管理的應對措施[J].護理管理雜志,2009,9(9):11-12.

[2]Poon LL,Chan K H,Smith GJ,et al.Molecular detection of a novel human influenza(H1N1)of pandemic potential by conventional and real-time quantitative RT-PCR assays[J].Clin Chem Aug,2009,55:1555-1558.

[3]衛生部.《甲型H1N1流感診療方案(2009試行版第3版)》的通知[S].2009-10-12.

[4]孫海宏,張娟,李曉華.ARDS機械通氣38例護理體會[J].齊魯護理雜志,2006,3(12):3.

[5]楊梅,張婕,袁靜,等.1例H5N1高致病性人禽流感病人的護理[J].中華護理雜志,2007,42(10):921-922.

[6]Sterling T R,Ho EJ,Brehm WT,et al.Diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia-impact on survival[J].Chest,1996,110(4):1025-1034.

[7]羅僑端,莫志紅,林輝,等.臨床應用微量注射泵過程中泵體安全移動方法的研究[J].中華護理雜志,2009,44(11):1035-1038.

[8]Marik PE,Zaloga GP.Early enteral nutrition in acutely ill patients:A systematic review[J].Crit Care Med,2001,29:2264-2270.

[9]潘夏蓁,林碎釵,邵麗香,等.鼻胃管腸內營養應用于重癥病人的研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(3):268-270.

[10]鄒立志,譚壽萊,劉鏡屏.臨床護理觀察學[M].廣州:華南理工大學出版社,1999:271.

[11]王麗華,李慶印.ICU?？谱o士資格認證培訓教程[M].北京:人民軍醫出版社,2008:431;457.

[12]熊敏,許桂華,林德娟,等.舒適護理在機械通氣病人中的應用[J].中國護理管理,2007,7(11):44-46.

[13]趙書元,王亞麗,裴小紅,等.對SARS病人實施溫馨護理的做法與成效[J].中華護理雜志,2003,38(7):589.