閉合性腹外傷腹腔鏡探查治療的作用

陳清衛

閉合性腹外傷早期診斷和有針對性的治療是影響預后的直接因素,能否盡快做出有無實質臟器的損傷或空腔臟器的損傷以及其損傷的程度的判斷,是決定是否手術以及手術入路、手術方式和預后的關鍵因素。我院采用腹腔鏡探查治療閉合性腹外傷患者,收到較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年 9月至 2009年 9月共收治閉合性腹外傷患者 98例,男 72例,女 26例;年齡 15～62歲;其中車禍傷82例,墜落傷 10例,擊傷 6例。本組患者能耐受全麻、氣腹,血流動力學相對穩定或經擴容治療后相對穩定。本組患者術前均行腹穿、B型超聲(B超)檢查或 CT檢查,高度懷疑閉合性腹外傷,有剖腹探查指征。

1.2 手術方法 本組采用全麻,先在臍下 1cm做小切口,用氣腹針建立人工氣腹,置入Trocar探查,明確診斷后,根據受損傷部位選擇操作孔位置,一般做 2～3個,根據病變位置、程度做相應處理。

2 結果

本組病例全部治愈出院,其中單純腹壁、腸系膜、肝、脾小挫裂傷共 36例,探查時出血已停止 26例,10例經腹腔鏡電灼止血即可;肝脾裂傷、腸系膜裂傷 18例,在腹腔鏡下通過電凝、明膠海綿壓迫、縫合、鈦夾、生物蛋白膠等處理后血止;胃腸裂傷 16例,在腹腔鏡下縫合修補;腸系膜血管出血 6例,用肽夾鉗夾止血,以上各例均在鏡下放置引流管。中轉開腹手術 22例,其中肝脾較嚴重裂傷 12例,4例有失血性休克表現,開腹行肝清創術或肝部分切除術、脾切除術;腸破裂 5例行局部腸段切除吻合術;腹內多臟器損傷 4例;腹膜后較大血腫 1例,確診胰腺損傷后行胰尾切除術;平均住院時間 7.5 d。

3 討論

對于閉合性腹外傷,準確及時地判斷出損傷的部位和程度是有一定困難的,B超和 CT等檢查手段雖然能對診斷提供一定幫肋,但由于腹腔內臟器多,致傷的因素也往往較復雜,單靠影像學檢查常常也難以明確受傷臟器及程度,尤其對于傷情較輕,血流動力學相對穩定的患者,在術前試圖明確診斷是非常困難的。臨床上往往根據外傷后腹腔穿刺抽出血性液體或腸內容物等指征,采用常規開腹探查術。部分病例即使已經獲得剖腹探查的依據,其探查也是非必要的,僅起到明確診斷和一定的安慰患作用,如輕微的肝臟、脾臟破裂傷或腸系膜微小血管出血等。剖腹探查術雖然簡單易行,但過于積極的開腹探查術可導致陰性開腹探查率升高,增加部分患者不必要的創傷。尤其是對于復合性損傷、高齡及有合并癥的高危患者。本組有26例腹內損傷很小,可以不予探查,占 26.53%(26/98),此組病例均是經臨床診斷后按傳統剖腹探查指征需要剖腹手術者,以往大量剖腹探查的結果和近年來腹腔鏡探查的結果也都證實了腹部外傷病人中有超過 20%的陰性探查率[1],Berci等[2]報道 150例閉合性腹部外傷患者行腹腔鏡檢查,19%無手術治療,黃華等[3]報道,50例閉合性腹部外傷的腹腔鏡檢查,其中24%為陰性。盡管資料如此,臨床上沒有直視下的損傷資料而只根據查體和影像資料對閉合性腹外傷患者進行觀察治療,對臨床醫生的判斷能力和耐力,都無疑是嚴峻的考驗。有鑒于此,臨床上急需一種特殊的診治手段,來滿足閉合性腹外傷的患者的要求:(1)損傷盡可能小;(2)時間盡可能短;(3)對傷情判斷準確;(4)能進行一定的治療或指導治療,使臨床醫師對傷情做出正確的評估和準確有效及時的治療。腹腔鏡探查術屬微創手術,可以廣角度和多角度地直接窺視到大部分腹腔內臟器受傷的確切部位及損傷程度,可及早作出診斷,根據術者的操作熟練程度和技巧的不同可以做出不同水平的操作治療,避免了不必要開腹探查以及其他檢查方法可能存在的盲目性、假陽性、假陰性。本組中轉開腹 22例,雖然不能在腹腔鏡下良好處理,但為正確選擇開腹切口和術式提供了依據,避免了盲目選擇切口,降低了手術操作難度,減少了不必要的創傷。

總之,腹腔鏡控查閉合性腹外傷有如下作用:(1)診斷作用:術野清楚,可多角度觀察,能及時準確地判斷傷情;(2)治療作用:對腹腔內較小創傷能做做一定的有效治療,降低非治療性探查率;(3)指導作用:對于傷情復雜、顯露困難的病例,可指導手術入路,避免切口選擇不當所致的操作困難和盲目大切口探查 ,避免了盲目地觀察和探查對患者造成的危險,減輕患者痛苦及術后并發癥。

1 吳志明,蔣月林,婁建平,等.腹部多臟器損傷的診斷與治療.浙江創傷外科,2002,1:44-45.

2 Berci G,Sackier JM,Partlow M,et al.Emergency laparoscopy.Am J Surg,1991,161:332-335.

3 黃華,徐旭.腹部外傷的腹腔鏡診斷與治療.中國內鏡雜志,2003,9:28-30.