冠心病患者頸動脈粥樣硬化和肱動脈舒張功能的超聲檢測

曹海學,史學功,朱紅軍,汪太平

(安徽醫科大學第一附屬醫院心內科,合肥 230022)

已有的研究表明冠狀動脈粥樣硬化與頸動脈粥樣硬化密切相關。頸動脈內膜中層厚度(IMTc)的變化不僅被認為是動脈粥樣硬化發展過程中的早期改變,而且被作為反映冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度的無創性指標[1-2]。我們采用高分辨超聲法測定冠心病患者 IMTc及肱動脈內皮依賴性舒張功能以探討冠心病患者頸動脈粥樣硬化情況及外周血管超聲預測冠心病的臨床價值。

1 對象及方法

1.1 研究對象 選擇我院心血管內科的住院患者。分為冠心病組(CHD)86例,為有心肌梗死病史(39例)或經冠狀動脈造影證實有冠狀動脈狹窄者(47例),冠狀動脈病變定義為左前降支、左回旋支及右冠狀動脈中任一支以上管腔狹窄≥50%,按累及血管數分為單支、多支病變組。對照組 46例,為無冠心病癥狀和體征,靜息或動態心電圖無心肌缺血表現,超聲檢查無心臟結構和功能異常者,經冠狀動脈造影排除冠心病。兩組病例均應符合:年齡 40～80歲;無嚴重心、肝、腎功能不全;無慢性消耗性疾病和惡性腫瘤;無腦血管并發癥。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲檢測方法 采用美國 HP SONOS 5500型全數字化彩色多普勒超聲儀,探頭頻率7.5MHz,檢查時患者仰臥,在雙側頸總動脈,頸內動脈處沿血管長軸進行測量。尋找最清晰圖像,頸總動脈后壁表現為由相對較低回聲分隔的兩條亮線,其間為管腔內膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離即為 IMTc。在心室舒張末期在頸動脈球部及其前后 1 cm無斑塊處左右各測三次,計算平均厚度(mIMT)。探測斑塊的有無、并記錄大小、部位及斑塊性質。斑塊定義為:二維超聲測得局部IMT值≥1.2 mm,或比臨近部位厚 0.5 mm或≥臨近部位 IMT的 1.5倍。不考慮各個斑塊長度,而分別將同側 CCA、BIF、ICA處各孤立性斑塊的最大厚度進行相加得到該側頸動脈斑塊積分,兩側頸動脈斑塊積分之和為其總積分。

1.2.2 血管內皮依賴性舒張功能檢測 采用 Celermajer等介紹的方法進行。患者仰臥,右上肢外展15°,掌心向上,探測右臂肘上 2～15 cm處肱動脈的縱切面,獲得清晰圖像后固定探頭位置,在心電圖 R波頂點測量肱動脈舒張末期內徑,取三個心動周期的平均值。每位受試者分別測量休息時,反映性充血后肱動脈的內徑。基礎值(D0)為患者休息10min后測得。測定基礎值后進行反應性充血試驗:將血壓計袖帶縛于前臂,充氣加壓至 280～300mmHg,持續 4 min后放氣,放氣后 60～90 s測肱動脈內徑(D1)。反應性充血后肱動脈內徑的變化以第一次測量基礎值的百分數表示,即:△%=(D1-D0)/D0×100%,代表血流介導的血管舒張功能(FMD)。

1.2.3 危險因素調查 檢測前后詳細記錄所有受試者的 CHD危險因素,包括高齡、男性、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、吸煙、CHD家族史、肥胖等情況。

2 結果

2.1 冠心病組和對照組動脈粥樣硬化斑塊檢出率的比較 見表 1。

表1 冠心病組和對照組動脈粥樣硬化斑塊情況

2.2 頸動脈粥樣硬化與冠心病病變程度的關系見表 2。

表2 頸動脈粥樣硬化與冠心病病變程度的關系(±s)

表2 頸動脈粥樣硬化與冠心病病變程度的關系(±s)

注:與單支病變組比較,a P＜0.01,b P＜0.05

組別 例數 m IMTc(mm) 斑塊積分單支病變組 20 0.85±0.15 1.60±1.27冠心病多支病變組 27 0.99±0.17a 2.68±1.82b

2.3 頸動脈超聲預測冠心病的價值 在 93例冠脈造影檢查的患者中,有 47例陽性的冠心病患者,以m IMTc≥0.85 mm預測冠心病的有無其敏感性為72.3%,特異性為 76.1%,總符合率 74.2%(69/93),見表 3。

表3 頸動脈超聲預測冠心病的價值

2.4 所有受試者 FMD及 m IMTc與危險因素的相關分析 從表 4可見 FMD與年齡、性別、肱動脈基礎內徑、血糖水平、吸煙、體質量指數呈負相關,而與血壓、血脂水平無顯著相關。m IMTc與年齡、男性、收舒壓、血糖、總膽固醇呈正相關,與舒張壓、三酰甘油、吸煙、體質量指數無統計學意義上的相關性。

2.5 頸動脈 m IMTc與 FMD的關系 見表 5。

2.6 mIMTc與 FMD的直線相關分析 經相關分析顯示:132位受試者的 FMD與 m IMTc顯著負相關(r=-0.497,P＜0.01),回歸方程為:mIMTc=1.031-0.0295×FMD。分組分析顯示:對照組 FMD與mIMTc顯著負相關(r=-0.451,P＜0.01),回歸方程為:m IMTc=0.901-0.0197×FMD,而冠心病組兩者相關性不顯著(r=-0.163,P＞0.05)。

表4 FM D及 m IM Tc與危險因素的相關分析

表5 兩組 m IMTc和 FMD的比較(±s)

表5 兩組 m IMTc和 FMD的比較(±s)

注:與對照組比較,a P＜0.05,b P＜0.01;BVS:baseline vessel size

組別 例數 BVS(mm)FMD(%)m IMTc(mm)對照組 46 3.91±0.42 9.04±3.03 0.72±0.13 CHD組 86 4.10±0.44a 6.21±1.92b 0.87±0.15

3 討論

已有的研究表明頸動脈 IMTc與冠狀動脈粥樣硬化程度顯著相關,可以作為冠脈病變程度的一個良好預測因子[3-6]。Vrtovec[7]發現年輕的冠心病患者頸動脈 IMT高于對照組,我們的結果表明這種關系在中老年患者中同樣存在。本文對不同冠狀動脈病變組之間的頸動脈斑塊積分分析發現,冠狀動脈病變支數越多,其積分越高,mIMTc值也越大,表明:頸動脈粥樣硬化程度可間接反映冠狀動脈病變的程度。

超聲檢測頸動脈 IMTc可以從形態學上發現早期動脈粥樣硬化,肱動脈 FMD則從功能上反映更早期動脈粥樣硬化[8]。血管內皮功能失調是動脈粥樣硬化病理過程的一個早期改變[9]。本研究發現冠心病組 FMD顯著受損,mIMTc增厚明顯。但研究同時顯示冠心病 FMD較文獻報道的數值偏大,我們認為可能與患者使用 ACEI、鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、調脂類等能改善內皮功能的藥物有關。

相關分析顯示 FMD與 mIMTc在所有受試者中呈負相關。我們認為兩者呈負相關可能的機制為:(1)IMT與 FMD有相同或相似的危險因素。(2)隨IMT的增加內皮功能障礙越嚴重。(3)藥物干預對患者 IMT的消退和 FMD的改善或許有相似的作用。而在冠心病患者兩者不相關,可能由于(1)FMD早于 IMTc的增加,可能與頸動脈粥樣硬化嚴重程度和血管內皮功能失調的不平行有關。(2)不同的動脈血管可能對不同的危險因子反應有所不同。(3)曾經及現有的藥物干預對患者 IMTc的消退和 FMD的改善不同步。(4)危險因素對性別和不同年齡組的強度不同。我們的資料表明:FMD與年齡、性別、肱動脈基礎內徑、血糖水平、是否吸煙、體質量指數、冠心病家族史呈負相關,而與血壓、血脂水平無顯著相關。我們的試驗結果未發現 FMD與血壓、血脂水平存在相關性,這提示血壓、血脂均只是內皮功能削弱的重要因素之一,也可能由于患者不同程度地使用了降壓、調脂等改善內皮功能的藥物有關。

我們以 m IMTc≥0.85mm預測冠心病的有無其敏感性為 72.3%,特異性為 76.1%,總符合率74.2%,與文獻報道[10-13]相近。國外 Geroulakos等[14]也發現 IMTc與受累冠狀血管的支數具有顯著的線性相關,以 m IMTc≥0.85 mm作為標準可以預測冠狀動脈疾病的存在。Schroeder[15]以 FMD%≤4.5%作為內皮功能障礙預測冠心病,其敏感性為71%,特異性為 81%,說明 FMD的檢測可作為預測冠心病存在的敏感性好、特異性高的篩選方法。

[1] 張玉勝,董秀鳳,劉福艷,等.頸動脈超聲檢測對冠心病及其危險因素的臨床意義[J].中國臨床保健雜志,2007,10(1):51-53

[2] 張惠萍.彩色多普勒超聲檢測頸動脈粥樣斑塊的探討[J].中國基層醫藥,2008,15(7):1083-1084.

[3] O'Leary DH,Polka JF,Kronmal RA,et al.Carotid-artery intima andmedia thickness as a risk factor formyocardial infarction and stroke in old adults[J].N Engl J Med,1999,340(1):14-22.

[4] Celermajer DS,Sorensen K,Gooch VM,et al.Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis[J].Lancet,1992,340(8828):1111-1115.

[5] 周惠青,孫寧玲,楊松娜,等.頸動脈粥樣硬化及內中膜厚度與冠心病的關系[J].高血壓雜志,2000,8(4):287-288.

[6] 姚依群,蘇西銘,劉芳齡.頸動脈與冠狀動脈粥樣硬化的病理對比分析[J].中國臨床保健雜志,2007,10(1):46-47.

[7] Vrtovec B,Keber I,Gadzijev A,et al.Carotid intimamedia thickness of young coronary patients[J].Coron Artery Dis,1999,10(6):407-411.

[8] 曹揚,余海霞,印正亮,等.彩色多普勒超聲診斷頸動脈粥樣硬化的臨床價值[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(7):106-107.

[9] 武云濤,朱潤秀,高迎春,等.老年冠心病患者血管內皮功能與下肢動脈硬化的關系[J].中國臨床保健雜志,2008,11(3):229-231.

[10] 陶晶,任曉霞.老年代謝綜合征患者頸動脈內膜中層厚度觀察[J].中國基層醫藥,2008,15(11):1883.

[11] 張征,陳秀華,蔣文莉,等.初診 2型糖尿患者動脈內膜中層厚度和血管內皮功能的超聲研究[J].中國臨床保健雜志,2008,11(5):451-453

[12] 李萍,齊春萍,葉蔚.老年代謝綜合征患者頸動脈內膜中層厚度的研究[J].中國臨床保健雜志,2007,10(1):21-22.

[13] 蘇琳,苗懿德,周全,等.老年患者頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈病變的相關性[J].中華老年心腦血管病雜志,2002,4(2):78-80.

[14] Geroulakos G,O'Gorman DJ,Kalodiki E,et al.The carotid intima-media thickness as amarker of the presence of severe symptomatic coronary artery disease[J].Eur Heart J,1994,15(6):781-785.

[15] Schroeder S,Enderle MD,Ossen R,et al.Noninvasive determ ination of endothelium-mediated vasodilation as a screening test for coronary artery disease:pilot study to assess the predictive value in comparision with angina pectoris,exercise electrocardiography,and myocardial perfusion imaging[J].Am Heart J,1999,138(4 Pt1):731-739.