右室心尖部起搏對完全性房室傳導阻滯高齡患者心功能的影響

程源,王邦寧

(安徽醫科大學第一附屬醫院心內科,合肥 230022)

隨著社會的老齡化和醫療技術水平的進步,高齡患者需要安裝永久起搏器的情況越來越多[1-2]。由于操作較簡便以及起搏電極易于固定,右室心尖部(RVA)成為傳統的心室起搏電極植入部位。循證醫學表明,長期的 RVA起搏由于改變了正常的心室激動順序,從而引起心室機械運動不同步,引起左房室瓣反流,使心房顫動和心力衰竭的發生率增加。本文旨在評價完全的 RVA起搏對高齡患者心功能的影響。

表1 手術前后 6MWD、LVEF和全血 BNP變化(±s)

表1 手術前后 6MWD、LVEF和全血 BNP變化(±s)

注:與術前比較,a P＜0.01,bP＜0.05

時間 例數 6MWD(m) LVEF(%) BNP(ng/L)術前 43 368.58±65.74 52.05±4.71 234.93±151.86術后 12個月 43 377.47±57.72a 51.86±4.77 262.07±122.54b

1 資料和方法

1.1 研究對象 選自 2007年 2月到 2008年 12月安徽醫科大學第一附屬醫院住院患者,因完全性房室傳導阻滯(AVB)安裝心臟永久起搏器患者 43例 ,年齡 75～90(78.7±3.5)歲,其中 VVI型起搏器23例,DDD型起搏器 20例,2例有陣發性心房顫動史,12例心功能 NYHA2級,其余 1級,所有患者LVEF＞40%,超聲心動圖無明顯結構異常(6例輕度左房室瓣反流,3例輕度右房室瓣反流,5例舒張功能減退,3例合并高血壓患者左房輕度增大)。

1.2 起搏器植入 所有患者均采用左鎖骨下靜脈途徑,永久起搏器置于左側,選用 St.Jude Medical和Medtronic公司單/雙腔永久心臟起搏器,均為翼狀被動電極,J型心房電極置于右心耳,心室導線置于RVA,術中測試電極起搏閾值、阻抗及 P/R波感知振幅,行 10 V起搏,結合深呼吸、咳嗽等判斷電極穩固性。

1.3 統計學處理 數據統計使用 SPSS 10.0軟件,計量資料以±s表示,均數間比較采用 t檢驗。

2 結果

平均隨訪 12個月,無死亡和失訪病例,所有患者隨訪期間起搏器功能正常,RVA完全起搏。新發生心房顫動 5例;與術前相比,術后 6分鐘步行距離(6MWD)有改善(P＜0.01),LVEF無改變(P＞0.05),全血 BNP升高(P＜0.05),見表 1;術后隨訪期間,6MWD、LVEF和全血 BNP,VVI組和 DDD組相比無差別,見表 2。

表2 術后 VV I組和 DDD組 6MWD、LVEF和全血 BNP變化(±s)

表2 術后 VV I組和 DDD組 6MWD、LVEF和全血 BNP變化(±s)

注:與術前比較,a P＜0.05

組別 例數 6MWD(m)LVEF(%)BNP(ng/L)術前 術后 12個月 術前 術后 12個月 術前 術后 12個月VVI組 23 367.57±67.24 377.17±60.85 50.17±3.33 51.00±4.07 204.96±166.18 241.30±121.00a DDD組 20 369.75±65.69 379.20±54.33 54.20±5.19 52.85±5.19 269.40±167.67 235.95±122.95

3 討論

右室心尖部起搏是臨床上最經典的起搏方式,因技術簡單,電極穩定可靠,手術耗時短,易于掌握,因而目前仍被廣泛應用[1,3-4]。然而當代多項研究表明右室心尖部起搏并非最佳方法[5]。

長期右室心尖部起搏改變了正常的傳導順序,導致室間和室內運動不同步性,產生心臟機械的、電的、組織的重構,理論上可以產生心功能惡化[6-7]。本組患者未能顯示將近 1年的長期右室心尖部起搏嚴重惡化了心功能,反而自覺癥狀改善明顯,這與諸多資料結論不一致。原因可能:本組患者均為高齡患者,體力活動少,平素心率不快,基礎心臟病不嚴重,所選反映心臟結構功能的參數較少。同時也提示,對于無嚴重結構性心臟病的高齡患者,傳統的右室心尖部起搏仍是一種可以接受的選擇。

[1] 常衛國,欒艷霞,丁曉明,等.永久型心臟起搏器的療效觀察[J].中國基層醫藥,2007,14(5):835.

[2] 唐海沁,張勇,李結華,等.高齡老年人安置永久心臟起搏器臨床分析[J].中國臨床保健雜志,2008,11(1):6-7.

[3] 郭詩偉,華偉,張澍.右心室間隔部起搏的血流動力學研究[J].中國介入心臟病學雜志,2005,13(2):81-83.

[4] 滕志濤,趙培勇,吳榮,等.植入永久心臟起搏器后無癥狀性心房顫動的發生及臨床意義[J].中國臨床保健雜志,2007,10(3):304.

[5] Tse HF,Lau CP.Long-term effect of right ventricular pacing on myocardial perfusion and function[J].Am Coll Cardiol,1997,29(4):744-749.

[6] Michael OS,Anne SH,Kenneth AE,et al.Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction[J].Circu lation,2003,107(23):2932.

[7] 任學軍,張燁,韓智紅,等.右室心尖部起搏對左室電機械活動的影響[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2008,22(6):496-498.