肝纖維化無創性診斷研究進展*

李 麗 綜述 展玉濤 審校

肝纖維化是各種慢性肝損傷共同的病理改變，是以細胞外基質（extracellular matrix，ECM）在肝臟內過度沉積為特征。ECM在肝臟沉積的過程中可進展為肝硬化并導致肝功能衰竭和門靜脈高壓等。最近的研究[1]表明，如能積極消除致病原因，可延緩或逆轉肝硬化的發展。因此，準確診斷和評估肝纖維化程度對肝纖維化的防治及預后具有非常重要的意義。

目前肝穿刺活檢（liver biopsy，LB）仍然是診斷肝纖維化的金標準，但作為一種侵入性檢查，其并發癥的發生率為1～5%，死亡率為1/10000～1/1000[2]。此外LB還存在取樣誤差及觀察者間的差異，限制了其臨床應用。因此迫切需要尋找簡單且易推廣的非創傷性診斷方法診斷和評估肝纖維化。目前，肝纖維化的非創傷性診斷方法主要包括影像學檢查及綜合多項臨床和生化檢測指標建立起來的預測模型。

一、血清學診斷

目前多項血清學指標如透明質酸（HA）、Ⅳ型膠原（CIV）、Ⅲ型膠原N 端肽（PⅢNP）、層粘蛋白（LN）、轉化生長因子β（TGF-β）、基質金屬蛋白酶（MMPs）及其抑制物（TIMPs）等對評估各種慢性肝病有無臨床顯著性肝纖維化具有重要的參考價值。其中HA反映肝纖維化最為敏感，研究證實慢性丙型肝炎患者HA水平與肝纖維化程度相關。在酒精性肝病中HA水平與肝纖維化和肝內炎癥程度高度相關。但肝纖維化血清學指標仍然缺乏特異性與敏感性，對纖維化具體分期無直接指導意義，故聯合多項指標評估肝纖維化已成為研究的熱點。目前研究較多的有診斷價值的預測模型主要有：

（一）AST與血小板計數比值指數（APRI） 多項研究[3]顯示APRI主要用于慢性丙型肝炎患者。一項對慢性丙型肝炎的大型研究發現[4]，當APRI臨界值為0.5時，其明確有無明顯纖維化的敏感性和特異性分別為81%和50%；而臨界值為1時，明確有無肝硬化的敏感性和特異性分別為76%和71%。由此可見APRI對明確慢性丙型肝炎患者有無明顯肝纖維化具有重要的意義。最近，Scott等[5]在 APRI基礎上結合ALT組成了一個新的指數，即ALT/AST/血小板指數（ALT/AST/platelet count，TPRI），并對69例慢性乙型肝炎患者分別使用TPRI與APRI評估，TPRI與肝纖維化的相關系數為0.41（P＜0.01），APRI 為 0.38（P＜0.01）；其 ROC 曲線下面積（AUROC）為 0.7，也大于 APRI的 0.6；且當 TPRI＜1.5 時，排除進展性肝纖維化的敏感性為90%，當TPRI＞4.8時，診斷嚴重肝纖維化的特異性為90%。因此，認為TPRI診斷慢性乙型肝炎肝纖維化的準確性略高于APRI。

（二）Fibrotest（FT）其參數包括載脂蛋白Al（ApoA1）、α2-巨球蛋白（A2M）、肝珠蛋白（HPT）、總膽紅素（TBIL）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）五種血清學指標，該組合用來決定輕度纖維化（METAVIR F0～1），顯著纖維化（METAVIR F2～4）或未確定階段肝纖維化。檢測顯著纖維化的敏感性和特異性可達75%和85%。Thabut等[6]證實了Fibrotest還可以幫助判斷肝活檢無肝硬化的患者有無嚴重門脈高壓，并減少內鏡檢查。FT加上ALT稱為FT-AT，大多研究[7]顯示FT-AT系統對于慢性丙型肝炎患者具有較高的準確性，其陽性及陰性預測值均接近90%，且無肝活組織檢查的一系列并發癥。

（三）FIBROSpect包括了肝纖維化級聯反應中的三種成分HA、TIMP-1和A2M通過邏輯回歸模型來分析肝纖維化的嚴重程度，評分范圍為0.1～1.0，其與肝纖維化進展程度相符合。Christensen等[8]通過對l36例慢性丙型肝炎患者的142份血清標本評估FIBROSpect發現，當cut-off值為0.42時，診斷顯著肝纖維化的敏感性為 93%，排除無或輕度肝纖維化的特異性為66%，且與肝活組織檢查（標本長度＞2cm）具有高度的相關性（P=0.01）。然而，當評分取值在0.42～0.80時，FIBROSpect的敏感性和特異性均會下降，需行肝活組織檢查進一步補充。

（四）Fibrometer模型 Cales等[9]對383例病毒性肝炎患者進行研究，建立了包括血小板計數、凝血酶原指數（PI）、AST、A2M、HA、尿素和年齡 7個參數的數學判別模型，建模組和驗證組的AUC分別為0.88和0.89，對臨床明顯纖維化的診斷準確性為82.1%，陽性預測值為86.3%，陰性預測值為77.6%。

（五）其它預測模型 2005年Zeng等[10]通過對372例慢性乙型肝炎（CHB）患者的研究提出了由年齡、A2MG、GGT和HA組成的顯著肝纖維化預測模型，建模組和驗證組AUROC分別為0.84和0.79。Koda等[11]在2007年提出以PLT、AST、γ-球蛋白三項指標構成的纖維化指數（FibroIndex），其預測慢性丙型肝炎顯著肝纖維化的AUROC為0.83，同時應用于30例干擾素治療前后兩次肝穿刺的患者，發現纖維化指數的變化與纖維化分期有顯著相關性。2008年，劉衛平等[12]對190例慢性丙型肝炎患者進行研究，建立了結合珠蛋白、γ-GGT和血小板3項指標構成的模型（FibroScore）。FibroScore判別顯著纖維化（S≥2）、嚴重纖維化（S≥3）、肝硬化（S=4）和任何程度纖維化（S≥1）的 AUC 分別為 0.835、0.820、0.843、0.832，準確率分別為75.5%、69.1%、78.2%和75.0%。2009年，涂相林等[13]對275例慢性丙型肝炎患者進行研究，建立了國際標準化比率、GGT、ASPRI（age-spleen-platelet ratio index）、HBeAg四項指標構成的肝硬化預測模型。其判別S≥4的AUC為0.871，其敏感度84.4%、特異度75.7%、準確率79.7%；其判別活動性肝硬化的AUC為0.753，其敏感度81.8%、特異度62.9%、準確率67.4%。

二、影像學診斷

影像學診斷包括普通超聲、CT和核磁共振檢查，這些方法盡管應用比較廣泛但只能在肝纖維化晚期即發生肝硬化以及門靜脈高壓時出現異常圖像時才能發揮作用，對輕度或中度肝纖維化不敏感。近來應用的瞬時彈性超聲（Fibroscan，FS）、磁共振彈性超聲（MRE）、彌散加權MRI和磁共振波譜分析（MRS）已顯示對肝纖維化的診斷有較高的準確性。這些檢測方法簡單，患者依從性好，并可以進行動態隨訪觀察，因此有一定的臨床應用前景。

（一）瞬時彈性超聲 FS是利用超聲波技術測定肝組織彈性或僵度從而來判斷肝纖維化程度的一種方法。多項研究指出，丙型肝炎肝纖維化患者的肝臟硬度與纖維化分期呈正相關，有助于臨床肝纖維化程度無創評估。近來，在慢性乙型肝炎、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎、酒精性肝病和非酒精性脂肪性肝炎等肝纖維化中也顯示其具有與慢性丙型肝炎肝纖維化有相近的診斷價值[14]。Chan等[15]對161例同時做過肝活檢和Fibroscan的慢性乙型肝炎患者進行了前瞻性研究，結果發現彈性超聲診斷F0、F2和F3期的AUC分別是0.80、0.87和 0.93。Corpechot等[l6]對101例原發性膽汁性肝硬化或原發性硬化性膽管炎患者的多中心研究顯示，肝臟硬度與肝纖維化和組織學分期均相關，相關系數分別為 r=0.84 和 0.79（P＜0.01）。

（二）磁共振彈性超聲 MRE也是一種能直觀顯示和量化組織彈性的非侵入性成像方法，與瞬時彈性超聲一樣均可判斷肝纖維化程度。隨著纖維化程度增加，彈性值也明顯增加。Rouviere等[17]通過MRE測量肝硬度來量化肝纖維化程度，并利用該技術對12例正常對照和12例慢性肝病進行了前瞻性研究，正常對照組的肝硬度為2.0kPa；12例慢性肝病患者中經肝活檢確認1例未發現肝纖維化，其肝臟平均硬度為2.7kPa，11例不同程度肝纖維化病變的患者肝臟平均硬度為5.6kPa。Yin等[18]對50例慢性肝病患者與35例正常人進行MRE檢查，其ROC顯示硬度閾值設定為2.93kPa時，區分顯著肝纖維化的敏感度和特異度分別為98%、99%；而區分輕度肝纖維化的敏感度和特異度分別為86%、85%。

（三）彌散加權MRI近年來，隨著EPI（快速平面回波成像）序列的應用，MR彌散成像（DWI）在肝臟的運用也成為可能。Lewin等[19]運用彌散加權（DWI）MRI技術發現肝纖維化患者表觀彌散系數（ADC）顯著低于健康志愿者。肝ADC在F2～F4 為 1.10±0.1l，F0～Fl為 1.30±0.12，健康志愿者為 1.44±0.02，由此可見DWI對肝纖維化有較好的應用價值。

（四）磁共振波譜分析 MRS是目前唯一能無損傷探測活體生理及組織化學特性的方法，能提供信息以早期檢測病變。自1991年以來，臨床運用31P和1H MRS對肝臟疾病進行研究的報道逐漸增多。31P磁共振波譜（MRS）可通過檢測肝臟磷酸單酯與磷酸二酯（PME/PDE）比值、ATP水平等反映肝臟代謝變化。Lim等[20]運用PMRS評價48例丙型肝炎患者肝纖維化程度時發現，PME/PDE比值與疾病活動度呈正相關，輕度肝炎、中/重度肝炎及肝硬化患者間PME/PDE差異有統計學意義。PME/PDE=0.3時診斷肝硬化敏感性和特異性分別為82%和81%。

三、展望

肝纖維化的無創性診斷研究研究取得了一定成果，在進展性肝纖維化及肝硬化中顯示出很高的診斷價值，但評價非顯著或非進展性肝纖維化存在明顯不足，臨床診斷價值存在爭議[21]。肝纖維化無創診斷有待進一步探索和完善，相信隨著各種的方法的逐步完善，其在肝纖維化診斷方面會有更大的臨床應用價值。

[1]BONIS PAL，FRIEDMAN SL，KAPLAN MM.Is liver fibrosis reversble[J].N Engl J Med，2001，344（6）：452-454.

[2]MANNING D，AFDHAL N.Diagnosis and quantitation of fibrosis[J].Gastroenterology，2008，134（6）：1670-1681.

[3]SCHIAVON LL，SCHIAVON JL，FILHO RJ，et al.Simple blood tests as noninvasive markers of liver fibrosis in hemodialysis patients with chronic hepatitis C virus infection[J].Hepatology，2007，46（2）：307-314.

[4]SHAHEEN AAM，MYERS RP.Diagnostic accuracy of the aspartate aminotransferaseto-platelet ratio index for the prediction of hepatitis c-related fibrosis：A systematic review[J].Hepatology，2007，46（3）：912-921.

[5]SCOTT DR，FREIMAN J，ZEKRY A，et al.A novel noninvasive index for prediction of hepatic fibrosis in chronic hepatitis B virus infection[J].JGastroenterol Hepatol，2006，2l（Suppl）：A300.

[6]THABUT D，TRABUT JB，MASSARD J，et al.Non-invasive diagnosis of large oesophageal varices with Fibrotest in patients with cirrhosis：a preliminary retrospective study[J].Liver Int，2006，26（3）：271-278.

[7]HALFON P，BOURLIERE M，DEYDIER R，et al.Independent prospective multicenter validation of biochemical markers（fibrotest-actitest）for the prediction of liver fibrosis and activity in patients with chronic hepatitis C：the fibropaca study[J].Am J Gastroentero1，2006，101（3）：547-555.

[8]CHRISTENSEN C，BRUDEN D，LIVINGSTON S，et al.Diagnostic accuracy of a fibrosis serum panel（FIBROSpect II）compared with Knodell and Ishak liver biopsy scores in chronic hepatitis C patients[J].J Viral Hepat，2006，13（10）：652-658.

[9]CALES P，OBERTI F，MICHALAK S，et al.A novel panel of blood markers to assess the degree of liver fibrosis[J].Hepatology，2005，42（6）：1373-1381.

[10]KODA M，MATUNAGA Y，KAWAKAMI M，et al.FibroIndex，a practical index for predicting significant fibrosis in patients with chronic hepatitis C[J].Hepatology，2007，45（2）：297-306.

[11]ZENG MD，LU LG，MAO YM，et al.Prediction of significant fibrosis in HBeAg-positive patients with chronic hepatitis B by a noninvasive model[J].Hepatology，2005，42（6）：1437-1445.

[12]劉衛平，許德軍，趙連榮，等.慢性乙型肝炎肝纖維化無創檢測模型建立及應用價值驗證[J].中華內科雜志，2008，47（4）：308-312.

[13]涂相林，肖影群，陳芳，等.慢性乙型肝炎組織學肝硬化的預測及預測模型的建立[J].中華肝臟病雜志，2009，17（1）：28-32.

[14]NGUYEN-KHAC E，CAPRON D.Noninvasive diagnosis of liverfibrosis by ultrasonic transient elastography（Fibroscan）[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2006，18（12）：1321-1325.

[15]CHAN HL，WONG CL，CHOI PC，et al.Alanine aminotransferase-based algorithms of liver stiffness measurement by transient elastography （Fibroscan）for liver fibrosis in chronic hepatitis B[J].J Viral Hepat，2008，Jul（Epub ahead of print）.

[16]CORPECHOT C，EL NAGGAR A，POUJOL-ROBERT A，et al.Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC[J].Hepatology，2006，43（5）：1118-1124.

[17]ROUVIERE O，YIN M，DRESNER MA，et al.MR elastography of the liver：preliminary results[J].Radiology，2006，240（2）：440-448.

[18]YIN M，TALWALKAR JA，GLASER KJ，et al.Assessment of hepatic fibrosis with magnetic resonance elastography[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5：1207-1213.

[19]LEWIN M，POUJOL-ROBERT A，BOELLE PY，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C[J].Hepatology，2007，46（3）；658-665.

[20]COBBOLD J，LIM A，WYLEZINSKA M，et al.Magnetic resonance and ultrasound techniques for the evaluation of hepatic fibrosis[J].Hepatology，2006，43（6）：1401-1402.

[21]ROEKEY DC，BISSELL DM.Noninvasive measures of liver fibrosis[J].Hepatology，2006，43（Suppl）：Sl13-S120.