惡性腫瘤并肺栓塞198例臨床分析

肖恭衛,彭小東

(南昌大學a.研究生院醫學部2007級;b.第一附屬醫院腫瘤科,南昌330006)

肺栓塞是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支,阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓,其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒等。在西方國家一般人群的肺栓塞年發病率是1‰～3‰,而惡性腫瘤使其發病率增加4倍[1]。為進一步提高對惡性腫瘤并肺栓塞的認識,筆者回顧性分析198例惡性腫瘤并肺栓塞患者的臨床資料,并結合相關文獻進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇1995年1月至2009年1月在南昌大學第一附屬醫院腫瘤科住院的惡性腫瘤并肺栓塞患者198例,男128例,女 70例;年齡 35～76歲,平均59.3歲。

1.2 臨床表現

198例患者中出現“肺梗死三聯征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者52例(26.3%)。198例患者中的主要癥狀為:①呼吸困難及氣促168例(84.8%);②胸膜炎或心絞痛樣胸痛108例(54.5%);③煩躁不安、驚恐102例(51.5%);④咳嗽 55例(27.8%);⑤心悸28例(14.1%);⑥咯血 40例(20.2%);⑦暈厥31例(15.7%)。主要體征為:①呼吸急促(呼吸頻率＞20次?min-1)139例(70.2%);②發熱 83例(41.9%);③血壓下降47例(23.7%);④紫紺 27例(13.6%);⑤心動過速70例(35.3%);⑥肺部聞及哮鳴音10例(5.1%),細濕啰音69例(34.8%);⑦呼吸音減弱、觸覺語顫減弱39例(19.7%);⑧肺動脈瓣區第二音亢進或分裂45例(22.7%)。198例患者中,高血壓12例,糖尿病8例,心房顫動2例,下肢靜脈曲張14例,長期臥床26例。門、急診誤診為肺源性心臟病2例,不穩定心絞痛2例,心功能不全1例。

1.3 實驗室檢查

血氣分析:198例患者中,158例行血氣檢查,其中低氧血癥(氧分壓＜10.7 kPa)117例,低碳酸血癥(二氧化碳分壓＜4.7 kPa)148例。D-二聚體檢查:158例患者 D-二聚體高于正常值(＞500 μ g?L-1),40例 D-二聚體水平在正常范圍內(＜500 μ g?L-1)。

1.4 影像學檢查

198例患者中,58例行胸部X線片檢查示:右下肺動脈增寬和(或)肺動脈突出10例,胸腔積液13例,雙肺紋理稀疏、透亮度增加7例,縱膈增寬7例,肺炎17例,心影擴大10例。198例全部行心電圖檢查示:典型SⅠQⅢTⅢ者90例,心電軸右偏117例,完全右束支傳導阻滯30例,V1-3T波倒置33例,Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段壓低50例,室性早搏15例。110例行心臟彩色多普勒超聲示:右房、右室增大伴不同程度肺動脈高壓97例,三尖瓣關閉不全17例,心包積液7例。78例行下肢血管彩色多普勒檢查示:下肢靜脈血栓形成56例,髂靜脈血栓形成3例,無明顯異常19例。99例行核素肺通氣灌注掃描,均可見不同范圍的放射性的充盈缺損,而肺通氣顯像正常。49例行CT肺動脈造影檢查示:肺動脈主干充盈缺損17例,多發肺栓塞14例,肺不張3例,胸腔積液10例,無明顯異常10例。

1.5 治療方法

198例患者均給予面罩給氧、心電監護等常規治療。對18例大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克或原有心、肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環衰竭的急重癥者進行溶栓治療,用藥方法:7例采用重組組織型纖維蛋白酶原激活劑(上海勃林格殷格翰藥業有限公司,批號:080320)100 mg加入生理鹽水 500 mL中,靜脈滴注,2 h內滴完;11例采用尿激酶(麗珠制藥廠,批號:070602、071001、081101A、090101)4 400 U?kg-1靜脈注射,4 400 U?kg-1?h-1加入1 000 mL生理鹽水中持續靜脈滴注12 h。溶栓治療完成后給予低分子肝素鈉(天津紅日制藥廠,批號:070229、070812、081230)0.25 mL ?d-1皮下注射;低分子肝素鈉應用48 h后加用華法林,華法林(上海醫藥集團有限公司信誼制藥總廠,批號:070202、071201、080101)3 mg?d-1。低分子肝素鈉與華法林連用5～7 d。待國際標準化比值達治療水平2 d后停用低分子肝素鈉,繼續口服華法林3 mg?d-1,以后根據抗凝指標調整華法林劑量,將國際標準化比值控制于2.0～3.0。153例非重度肺栓塞患者僅給予肝素及華法林抗凝治療,抗凝治療與溶栓后抗凝方法相同。27例患者經確診后放棄治療。

1.6 療效判斷標準

顯效:呼吸困難、胸痛等癥狀明顯減輕或消失,動脈氧分壓上升＞75%,CT或核素CT掃描(ECT)顯示:肺動脈段血栓或缺損肺段減少＞75%;有效:呼吸困難、胸痛等癥狀較前減輕或消失,動脈氧分壓上升50%～75%,CT或ECT顯示:肺動脈段血栓或缺損肺段減少50%～75%;無效:呼吸困難、胸痛等癥狀無明顯減輕,動脈氧分壓無明顯上升,CT或ECT顯示:肺動脈段血栓或缺損肺段無明顯變化;惡化(死亡):呼吸困難、胸痛等癥狀進行性加重,動脈氧分壓進行性下降,CT或ECT顯示:肺動脈段血栓或缺損肺段較前增加[2]。

2 結果

1) 惡性腫瘤并發肺栓塞的情況:①198例患者中,128例(64.6%)為腫瘤手術后1個月內并肺栓塞,分別是:肺癌23例,食管癌32例,直腸癌 22例,胃癌17例,乳腺癌8例,結腸癌7例,胰腺癌 3例,甲狀腺癌、前列腺癌、卵巢癌、腎癌各2例,肝癌、軟組織肉瘤、賁門癌、子宮內膜癌、膽管癌、縱膈腫瘤、喉癌、上頜竇癌各 1例;②58例(29.3%)在腫瘤化、放療期間或化、放療結束后并肺栓塞,分別是:肺癌35例,胃癌6例,直腸癌4例,乳腺癌、肝癌各 3例,胰腺癌2例,食管癌、結腸癌、甲狀腺癌、惡性淋巴瘤、輸尿管癌各1例;③12例(6.1%)以肺栓塞為首發癥狀就診,進一步檢查發現惡性腫瘤,分別是:肺癌5例,肝癌2例,食管癌、胃癌、軟組織肉瘤、宮頸癌、絨癌各1例。

2) 轉歸:接受治療的171例患者中,顯效13例,有效123例,無效 3例,惡化(死亡)32例。

3 討論

腫瘤患者肺栓塞與其他原因所致的肺栓塞無明顯臨床區別,臨床癥狀的輕、重程度取決于栓子堵塞動脈的大小、受累動脈的橫斷面積、涉及肺段數目、發生速度及患者原有的心、肺功能狀態等。從無癥狀到猝死,復雜而多變,栓塞面積＜20%可無癥狀[3]。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓主要表現為進行性呼吸困難。而急性大面積肺栓塞,可突然發病,呼吸困難、暈厥、甚至猝死[4]。肺栓塞臨床表現分4種類型:①急性肺心病:突發呼吸困難、紫紺、低血壓、休克、右心衰竭等;②肺梗死:突然氣短、胸痛、咳血及胸膜摩擦感或胸腔積液;③不能解釋的呼吸困難:提示栓塞面積相對較高,是死腔增加的唯一癥狀;④慢性反復性肺血栓栓塞:發病隱匿、緩慢,發現較晚,主要表現為重癥肺功能和心功能不全。本組198例患者中呼吸困難是肺栓塞最多見的癥狀(168例,84.8%),其次為胸痛108例,54.5%;煩躁不安、驚恐102例,51.5%;咳嗽55例,27.8%;咯血 40例,20.2%。此外尚有心悸、暈厥、發熱等。

本組198例患者中有12例(6.1%)是先出現肺栓塞臨床癥狀就診,進一步檢查發現惡性腫瘤。因此,應警惕以肺栓塞為首發癥狀的患者可能有潛在的惡性腫瘤。

惡性腫瘤患者易發肺栓塞的原因主要有:①血液高凝狀態。高纖維蛋白原血癥可見于50%～80%的患者,在腫瘤的終末期尤為明顯[5]。②腫瘤壓迫血管等導致靜脈血流淤滯,促進凝血系統的激活;腫瘤侵犯破壞血管內皮細胞。③腫瘤內科治療導致血栓形成。如應用環磷酰胺、絲裂霉、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等可使血漿蛋白C、蛋白S活性水平下降,血管內皮細胞受損;化療藥物及利尿劑的應用可引起患者食欲減退、嘔吐及尿量增多等,導致血容量的相對減少,血液黏滯度增高促進了血栓形成;腫瘤的內分泌治療,如甲地孕酮用于抗雌激素治療及增加患者食欲等,也會增加血栓形成的概率。④術后(手術后1個月內出現肺栓塞)。這類肺栓塞常發生在下床或入廁蹲踞后。有研究表明,腹部腫瘤術后的患者肺栓塞的發病率為非腫瘤手術患者的10倍[6],腹部手術以結直腸癌術后發生率最高[7]。術后高發的原因主要與術后不恰當使用止血藥、術后抗凝藥使用受限、臥床制動和術后疼痛等因素導致患者排便不易、飲水少、靜脈補液不足、血液處于高凝狀態及糖尿病和高血壓等合并癥、手術破壞血管等多種因素有關,術后發生肺栓塞的危險性大大增加[8]。本組198例患者中有128例(64.6%)為術后發生肺栓塞,其中食管癌32例、肺癌23例、胃癌17例、結直腸癌29例、乳腺癌8例及胰腺癌3例最常見。⑤放療所致消化道黏膜反應,患者食納差,血容量減少。⑥晚期惡性腫瘤患者最后往往處于惡病質狀態,虛弱、乏力,長時間臥床,尤其是伴有骨轉移患者,疼痛嚴重,活動不便,極易形成下肢靜脈血栓。本組198例患者中有26例長期臥床后出現肺栓塞。⑦對于腫瘤患者,靜脈穿刺置管術是一種常見的操作,由于長時間置管,尤其是下肢靜脈置管在一定程度上可增加靜脈血栓形成概率。⑧有文獻報道,肝癌肝動脈化療栓塞術后,可出現碘化油肺栓塞,這種情況多見于在巨塊型肝癌和(或)存在肝動靜脈瘺的患者[9],術中正確仔細的處理,可減少此類并發癥的發生。

有文獻報道,胸部手術后如果不進行預防,發生下肢深靜脈栓塞的可能性是20%,而引起肺栓塞的風險是1%[10]。急性肺栓塞是多數腫瘤的最嚴重并發癥之一,發病快,病程短。因此,日常工作中應警鐘長鳴,重在預防。對已有放、化療或疾病進展可能導致血液高凝狀態等患者及早進行抗凝治療,預防肺栓塞的發生。

由于惡性腫瘤并發肺栓塞患者大多數為手術后發生肺栓塞,尤其是開胸術后及胃癌、結直腸癌術后患者。因此,術前、術后應充分評價患者發生心血管并發癥及深靜脈血栓的可能性,對高危者必需做到:①充分水化,加強抗凝;②術后早期離床活動,避免下肢靜脈輸液、便秘;③術后穿抗血栓的長襪以及藥物預防,如低分子肝素、華法林、右旋糖酐和阿司匹林等。皮下使用肝素使凝血酶原時間為正常值的1.5～2.0倍時,可以達到最好的保護效果[11]。

對于非手術治療的腫瘤患者,肺栓塞一般出現在終末期,發生急性肺栓塞前患者常有1周左右的食納差,伴血壓不同程度地下降。此時不宜立即使用升壓藥,因使用升壓藥維持血壓掩蓋了血容量減少,忽略并加劇(由于血管收縮)了血液高凝狀態的進展,最終導致肺栓塞的發生。因此,可先補足液量及糾正酸堿失衡、電解質紊亂。若經積極補液及糾正酸堿失衡、電解質紊亂,患者血壓仍不能恢復正常水平,才考慮為心血管功能減退,應給予升壓藥,對癥治療。

[1] Lee A Y.Epidemiology and management of venous thromboembolism in patients with cancer[J].Thromb Res,2003,110(4):167-172.

[2] 王煜,李振華.肺栓塞相關因素與預后關系的臨床分析[J].中國現代醫學雜志,2007(8):948-950.

[3] Riedel M.Clinical characteristics of pulmonary embolism[J].Vnitr Lek,2000,46(12):874-880.

[4] 翟振國,伍燕兵,王辰.肺血栓栓塞癥的診斷策略[J].中華醫學雜志,2003,83(8):703-704.

[5] 歐晉平,虞積仁.惡性腫瘤與血栓[J].內科急危重癥雜志,2001,7(4):213-215.

[6] 楊林花,李敬東.亞太地區血栓與止血研究的發展[J].中華內科雜志,2002,41(10):705-706.

[7] Kerkez M D,Culafic'D M,MijaD D,et al.A study of pulmonary embolism after abdominal surgery in patients undergoing prophylaxis[J].World J Gastroenterol,2009,15(3):344-348.

[8] McAlister F A,Bertsch K,Man J,et al.Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(5):514-517.

[9] 姜文進,鄭延波,程雪玲,等.肝癌肝動脈化療栓塞術后并發碘化油肺栓塞的臨床分析[J].醫學影像學雜志,2008,18(10):1147-1149.

[10] Clagett G P,Anderson F A Jr,Geerts W,et al.Prevention of venous thromboembolism[J].Chest,1998,114(S 5):S531-S560.

[11] Kakkar V.Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism[J].Am J Cardiol,1990,65(6):C50-C54.