1例以精神癥狀首發的腦栓塞誤診分析

楊 波,喻小念,張詠梅,成曉潔,孫 茜,喻麗華,王志華

(1.南昌大學a.研究生院醫學部2007級;b.第一附屬醫院心身醫學科,南昌 330006;2.江西省精神病院老年科,南昌 330029)

1 臨床資料

患者,女,74歲,江西省樂安縣農民,因言稱見鬼,害怕,行為怪異2周于2009年2月首次入江西省精神病院老年科治療。患者病前獨居多年,迷信觀念重,經常去同村的“神婆”處看錄像,具體內容不詳。入院前2周其女兒探視時發現患者半夜突醒,稱“屋里有鬼”,當時生動描述惡鬼形象,伴有恐懼表情及驅鬼動作。此后家人觀察到患者白天也稱見到了鬼,緊閉門窗,將青樹枝、鐵器堆積于大門口,并將魚叉插于臥房中央,稱“鬼都是怕鐵的”。家屬觀察到患者自此逐漸出現夜晚不睡覺,入院前4 d始徹夜不眠,獨自在村中游蕩,用樹枝到處亂拍,稱這樣可以“趕鬼”。入院前2日開始,患者閉門不出,生活懶散,個人衛生也不料理,拒食,在家人陪伴下當地醫院神經科診治,具體診斷不明,以“醒腦靜”、“安定”等藥處理,療效不佳強送本院治療。門診以“分裂樣精神障礙”收入院。患者近期無外傷、發熱、抽搐、昏迷、嘔吐等表現,精神較差。既往體健,無風濕病、心臟病、骨折、手術史,病前個性急躁、固執,家族史無特殊。體格檢查:血壓18.67/10.67 kPa,脈搏短絀,脈率、心率不齊,脊柱胸段后凸畸形,神經系統未查及陽性體征。急診心電圖檢查示:①房顫動;②完全性右束支傳導阻滯;③ST-T變化;④Q-Tc延長。實驗室檢查:K+4.15 mmol?L-1,Na+145.7 mmol?L-1。入院第 3天行心臟彩超檢查示:左室舒張功能減低,二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流。精神病專科檢查:引出幻視、言語性幻聽、被害觀念、行為紊亂等表現,時間定向、近記憶較差,無自知力,社會功能受損,總病程2周。

2 診斷及治療

入院后住院醫師考慮到患者病前可能存在迷信觀念導入史及迷信史,病態觀念與鬼神有關,發病急驟,病程短暫,存在典型的幻覺妄想綜合征,故診斷:①與文化相關的精神障礙;②心律失常。經3 d小劑量氟哌啶醇肌內注射、奮乃靜口服等系統抗精神癥狀治療;請心內科會診后給予地高辛復律,至入院第4天復率成功。MRI檢查示:腦白質疏松;雙側大腦半球白質內(中腦水平雙側側腦室前)多發小缺血灶,灶周無半暗帶,也無鈣化影。診斷:缺血性腦病?建議阿斯匹林抗血小板聚集。經上述處理住院1周后患者自動出院。出院時睡眠、飲食、行為稍改善,注意、定向力正常,智能基本正常,但近記憶障礙無改善。幻覺、妄想等癥狀發生頻率減少,日常生活仍不能自理,自知力未恢復,維持“與文化相關精神障礙”診斷。出院后規律服藥,分別于出院后2、3個月末隨訪仍發現患者在敬老院生活時從不主動料理個人生活,不服從管理,日間常在床周摸索,四處翻撿垃圾,遇人傻笑,常有半夜不眠、憑空對話、無故罵人、自言自語,精神檢查時對答不甚切題,仍能引出幻視、被害觀念,粗查近記憶及智能受損、注意障礙、人格改變、無自知力等。最后診斷為“腦栓塞所致精神障礙”。

3 誤診原因分析及教訓總結

1) 忽視了患者存在診斷腦栓塞所致精神障礙的病理基礎及發病機制。患者存在明確的“心房顫動”,且體檢中無心力衰竭體征,可以推斷房顫發生已日久,患者已耐受;房顫使血流動力學、血液黏滯度發生改變,在其他誘發因素的作用下形成血栓,血栓運行到胼胝體周圍動脈分枝發生急性栓塞,使其供血區雙側側腦室前部額葉皮質下白質缺血,缺血損傷后可出現精神癥狀[1]。

2) 心房顫動所致心源性腦栓塞以皮質下栓塞多見,且多為多發性病灶,以大腦中動脈供血區更易發生[2]。本病例為腔隙性栓塞,因為缺血部位離主要的傳導神經束、神經核團距離較遠,且為多發性病灶,病灶面積小,故患者定位體征不明顯而出現急促發作的精神癥狀,病灶周圍已無水腫影,也無塌陷與鈣化影,基本可以判斷發病在2周前,發生時間上與精神障礙基本同步。

3) 忽視了流行病學特征。老年人首發分裂性癥狀的情況少見,而腦血管病高發。

4) 忽視了癥狀特征。患者以突發性幻視及相應的恐怖表情為主要臨床表現,且伴有時間定向、近記憶障礙、注意力不集中等表現是意識障礙的重要線索。幻視為主的“分裂”障礙少見,而以逐漸出現的特征性言語性幻聽多見。出院后隨訪發現患者有明顯的人格改變、智能障礙。以上幾點可與“分裂樣精神障礙”鑒別。

5) 患者雖有與迷信相關的幻視及病理觀念,但缺乏明確的迷信觀念導入過程,幻視及繼發妄想為持續性等特征可與“與文化相關精神障礙”相鑒別[3]。

[1]張炳新.心源性腦栓塞100例分析[J].中國誤診學雜志,2006,6(7):1343-1344.

[2]葉祖森,韓釗,鄭榮遠,等.心房顫動引起心源性腦栓塞顱內梗死灶空間分布特點[J].中國臨床神經科學,2009,17(2):166-170.

[3]劉素芳,王云,蘇志輝,等.與文化相關的精神障礙10年前后臨床特征比較[J].中國行為醫學科學,2004,13(5):542.