BardMesh Composix補片在腹腔鏡與開放術式腹壁大、巨大切口疝修補術中的應用

高曉冬,趙 濤(汶上縣人民醫院普外科,山東汶上272501)

腹壁大切口、巨大切口疝單純縫合修補因無法形成堅固的腹壁結構重建而復發率高。應用人工修補材料進行腹壁結構重建是目前普外科醫生普遍選擇的手術方式。汶上縣人民醫院采用BardMesh Composix補片行開放術式腹壁大、巨大切口疝修補術者59例和腹腔鏡腹壁大、巨大切口疝修補術者32例,均取得了良好的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年 1月至 2009年 6月本院應用BardMesh Composix補片行開放術式腹壁大、巨大切口疝修補術者(開放手術組)59例,男45例,女14例;年齡 36～79歲,平均 63歲。同期應用BardMesh Composix補片行腹腔鏡腹壁大、巨大切口疝修補術者(腔鏡腹組)32例,男24例,女8例;年齡36～85歲,平均65歲。參照文獻[1]腹壁切口疝分型標準,開放手術組大切口疝疝環直徑＜3 cm者10例(16.9%)、3～5 cm 者18例(30.5%),巨大切口疝疝環直徑6～9 cm者21例(35.6%)、＞10 cm者10例(16.9%)。腹腔鏡組大切口疝疝環直徑＜3 cm者 6例(18.8%)、3～5 cm者 10例(31.3%),巨大切口疝疝環直徑6～9 cm者12例(37.5%)、＞10 cm 者4例(12.5%)。

1.2 術前準備

腹壁切口疝多為年齡大、體弱的患者,術前必需對患者重要臟器及全身狀況作全面評估。對病程長或疝環直徑＞10 cm者將疝內容物納入腹腔,用腹帶加壓包扎,時間2～3周。術前常規腸道準備,術前72 h應用抗生素。

1.3 手術方法

開放手術組患者采用全身麻醉或硬脊膜外阻滯麻醉,Sublay法。首先梭形切除原切口瘢痕,分離疝囊,解剖腹壁各層次,切開疝囊,充分游離粘連的疝內容物,納入腹腔。盡量關閉腹膜腔,如不能關閉腹膜腔,可雙層重疊縫合疝囊壁,關閉腹膜腔。然后自疝環開始,在腱膜后向四周游離3～5 cm,嚴密止血,剪裁適形的BardMesh Composix補片(美國巴德公司生產),平鋪于腹膜前、腱膜后,注意聚四氟乙烯材料層面向腹膜,補片邊緣與距腱膜邊緣3 cm以上的腱膜間斷縫合1周,要使BardMesh Composix補片保持一定的張力;如腹壁肌肉、腱膜松馳者則將BardMesh Composix補片前面的腱膜對合縫合,補片上方置引流管,逐層關腹。

腹腔鏡組患者均行全身麻醉。取仰臥位,也可根據疝的位置調整體位,使用開放技術或可視下套管進腹,插入10 mm Trocar,進腹后充入CO2,腹壓為1.60～2.00 kPa,置入 30°FQ-1 型腹腔鏡(上海琦琦光電科技有限公司生產),觀察腹內有無粘連和臟器損傷,在直視下插入2個5 mm Trocar,其位置根據切口疝的位置調整。具體的方法是:在疝的對側腹部由上腹向下腹作1條朝向切口疝的弧線,在弧線上選擇穿刺點。調整視野后,用剪刀和電鉤分離粘連,回納疝內容物(此過程要謹慎,并盡量少用電鉤,以預防腸道損傷),確認無出血及腸道損傷后,直視下確定缺損位置、大小和邊緣,觀察有無其他部位缺損。通過觸診和腹腔鏡的光源在腹壁上標記缺損的邊緣,根據缺損的大小選擇合適的BardMesh Composix補片,并修剪(在各個方向補片均超過缺損邊緣3～5 cm)。然后在補片的四分點或六分點各置1根不吸收縫線,保留線尾15 cm,腹壁上標記每根縫線的對應點,標記BardMesh Composix補片上、下、左、右后卷成煙卷狀,由10 mm Trocar或直接由腹壁穿刺孔將BardMesh Composix補片送入腹腔。展開BardMesh Composix補片,使其聚丙烯面向腹壁,調整BardMesh Composix補片位置,在腹壁上標記的縫線固定點作一2 mm切口,由此將線夾插入腹腔,找到相應的縫線拉出腹外于皮下縫線打結。然后用平頭螺旋狀鈦釘或縫合法將補片固定于腹壁,釘子間隔為1.0～1.5 cm。消除氣腹,拔出套管。

1.4 術后處理

術后持續胃腸減壓至胃腸功能恢復,引流管接負壓吸引裝置,48～72 h拔除。術后腹帶加壓包扎至少3個月,6個月內禁止重體力勞動。

2 結果

開放手術組切口類型:上腹、下腹正中切口35例,右上腹腹直肌切口29例,左上腹腹直肌切口5例,右下腹旁正中切口11例,左下腹旁正中切口8例,麥氏切口3例。術后發熱5例(8.5%),體溫38.5～39.5℃,經對癥治療3 d后體溫恢復正常;皮下積液4例(6.8%),切口感染2例(3.4%),無腹壁血腫形成;有10例患者術后有輕度牽張不適感,均于3個月內逐漸消失。腹腔鏡組術后發熱3例(9.4%),無皮下積液、切口感染及腹壁血腫形成。有1例患者術后有輕度牽張不適感,均于3個月內逐漸消失。2組均無死亡病例及無復發病例。2組均未出現排斥反應、竇道形成、腸瘺等嚴重并發癥。

3 討論

腹壁切口疝是發生于原手術切口的疝,其發生率為11%～20%[2]。切口疝多為年齡大、體弱、營養不良、過度肥胖或合并代謝性疾病等患者。腹壁大切口疝單純直接縫合張力大,復發率高達30%～50%[3],甚至可能導致術后呼吸、循環功能障礙,治療上較為困難,是腹部外科的一個難題。人工材料修補腹壁切口疝逐漸被廣泛應用,BardMesh Composix補片是目前主要的腹壁疝修補材料。

本院采用BardMesh Composix補片修補腹壁大、巨大切口疝,包括開放式手術和腹腔鏡手術,均取得了滿意的效果。這種疝修補材料的優點是:①BardMesh Composix補片具有無毒副作用,由2層聚丙烯材料和1層聚四氟乙烯材料構成,可塑性與抗張力強,組織反應輕,組織親合力好[4]。本研究結果顯示,2組在使用過程中均未出現排斥反應、竇道形成、腸瘺等嚴重并發癥。②BardMesh Composix補片的聚丙烯材料層具有優良的組織長入性,巨噬細胞、成纖維細胞和新生血管均可在補片中增生,既能預防感染,又能增加修補處的機械穩定性,有效地防止復發[5]。另外,聚四氟乙烯材料層可防止腹腔臟器與補片的粘連。開放手術中腹膜缺損不能關閉者,BardMesh Composix補片應為首選[6]。③BardMesh Composix補片置于腱膜后、腹膜前有利于補片固定,可有效地抵御腹內壓對腹壁的沖擊力。本研究結果顯示,2組術后無1例復發。④聚四氟乙烯材料層比較柔軟,能有效地減少補片與腹膜的摩擦,從而減輕術后腹壁的牽張不適感。本研究結果顯示,2組中有11例術后感腹壁牽張感,但都在3個月內消失。

腹腔鏡與開放式修補手術相比較,其優點是:①腹腔鏡切口疝修補術遵循腹壁疝外科原則,符合加強后壁修補的生物工程力學原理;②手術入路遠離原切口疝,減少植入材料部位感染的概率;③腹壁組織不需要廣泛游離,盡可能保存腹壁的原有強度;④氣腹狀態中游離疝內容物更直觀、清晰,可避免損傷腸管的被動局面;⑤腹腔內更易于發現隱匿性的“針孔疝”,降低由此引起的復發疝發生率;⑥腹腔內縫合釘固定補片,張力均勻、分散減低;⑦補片區域無皮膚切口,減少了發生血腫、積液的可能,不必放置引流管,減少了感染的機會;⑧患者術后疼痛程度輕,持續時間短,康復迅速[7]。鄭民華等[8]報道了一項前瞻性、隨機性研究,對比了腹腔鏡和開放腹壁切口疝修補手術,隨機將患者分成2組,在年齡、性別、切口疝類型、缺損大小等方面無明顯差異,但腹腔鏡組的手術時間和住院時間明顯短于開放手術組。研究還表明,腹腔鏡組的并發癥和術后復發率均低于開放手術組。但腹腔鏡手術分離疝內容物時容易損傷腸管,如遇疝內容物粘連嚴重者則中轉開放手術。

行腹壁大、巨大切口疝修補手術時應注意以下幾點:①開放手術時BardMesh Composix補片要置于腱膜后、腹膜前,而且聚丙烯材料層朝前,聚四氟乙烯材料層朝后,切勿反置。而腹腔鏡手術中BardMesh Composix補片的聚丙烯材料層面向腹壁,聚四氟乙烯材料層面向腹腔,切忌反置。②補片要足夠大,補片邊緣要超過疝環邊緣3～5 cm以上,對于腹壁松馳者要超過5 cm。③補片要保持一定的張力,不能產生重疊或褶皺。

總之,腹壁大、巨大切口疝修補術選擇理想的修補材料及合理的手術方案是減少術后并發癥、降低復發率的關鍵。而用BardMesh Composix補片行腹腔鏡與開放術式腹壁大、巨大切口疝修補術的效果均非常滿意。但要根據患者的病情和意愿來選擇不同的手術方式。

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[8] 鄭民華,毛志海.腹腔鏡腹壁切口疝修補術的有關問題[J].腹部外科,2005,18(6):326-327.