鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位

劉宇石

(錦州市第二醫院骨五科,遼寧 錦州 121000)

肩鎖關節脫位在骨科臨床工作中較為常見,約占肩部損傷的 12%,患者多見于青壯年。我院2005年2月至 2009年9月采用 AO鎖骨鉤鋼板治療 AllmanⅢ度肩鎖關節脫位 21例,取得良好療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 21例,其中男 18例,女 3例,年齡 28～55歲 (平均 37.5歲);右側 14例,左側 7例;交通事故傷 15例,撞擊傷 6例。采用AO鎖骨鉤鋼板內固定,手術時間為傷后 1～5 d。

1.2 手術方法 行臂叢麻醉,平臥位,患側肩部以扁枕墊高。在肩鎖關節前下緣作弧形切口,以肩鎖關節下緣為標志向外沿肩峰下緣向后延長約 4 cm,向內沿鎖骨肩峰端下緣延長約 3 cm,逐層切開,暴露鎖骨遠端、肩鎖關節及肩峰,找到喙鎖韌帶斷端,預先縫雙 “8”字縫線,暫不打結,清除肩鎖關節內嵌夾之軟組織及軟骨盤,將鉤鋼板之鉤端插入肩峰后下方,鋼板體部置于鎖骨上,螺釘固定,再將縫線打結,修復喙鎖韌帶,同時修復肩鎖韌帶,縫合三角肌及斜方肌止點,逐層縫合。

1.3 療效評定標準 按 Kalsson功能評定標準[1],優:肩部能自由活動,無痛,肌力正常;X線檢查顯示肩鎖關節間隙小于 5 mm。良:滿意,微痛,功能略受限,肌力中等,肩部活動范圍在 90～180°之間;X線檢查示肩鎖關節解剖復位或半脫位間隙在 5～10mm之間。差:疼痛明顯,且在夜間加劇,肌力不佳,肩活動在任何方向皆小于90°;X線片示肩鎖關節仍脫位。

2 結果

本組中 19例獲得隨訪,隨訪時間 6～18個月,平均 12個月,19例內固定于 12～14個月取出。按 Kalsson功能評定標準,本組中優 16例,良 3例,其中 2例單純肩關節活動輕度受限,1例肩關節外展及上舉時出現酸脹感,并伴有微痛,拆除內固定后緩解。19例無內固定物松動現象,復查X線攝片無再次脫位,患者均恢復正常工作及生活。

3 討論

肩鎖關節由肩峰端及鎖骨端關節面、關節滑囊及纖維關節囊構成,穩定主要依賴于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶,附著于肩峰及鎖骨的三角肌及斜方肌也有加強和穩定肩鎖關節的作用。肩鎖關節在功能上屬于微動關節,參與肩關節的聯合運動。當上肢上舉超過 120°時,肩鎖關節除了有外展、關節囊相互靠攏等運動外,鎖骨端關節面隨鎖骨后旋而發生旋轉運動,這些運動雖然范圍不大,但對肩鎖關節產生較強的擠壓、分離和扭轉等應力作用[2]。

Allman將肩鎖關節損傷分為三度。I度指肩鎖關節的挫傷,并無韌帶斷裂和關節脫位;Ⅱ度指肩鎖關節囊和肩鎖韌帶斷裂,喙鎖韌帶部分斷裂,肩鎖關節半脫位;Ⅲ度為完全脫位,肩鎖韌帶、喙鎖韌帶均完全斷裂,鎖骨外側端向上方隆起,按之有浮動感,是為琴鍵征陽性。對于Ⅰ,Ⅱ度損傷,一般采用非手術療法,Ⅲ度損傷則為手術適應證[3]。

3.1 內固定方式的選擇 對于 AllmanⅢ度肩鎖關節脫位,臨床上曾采取張力帶、加壓螺釘、韌帶移位修復等方法,但以上這些方法限制了肩鎖關節的微動,在一定程度上也限制了肩關節的活動。采用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位,通過鋼板鉤與釘板之間形成的杠桿作用,固定可靠,又在一定程度上保持了肩鎖關節的微動功能。李山珠等通過對 109例鎖骨外側端骨折及肩鎖關節脫位患者分別采用克氏針內固定、克氏針張力帶內固定與鎖骨鉤鋼板內固定治療發現,鎖骨鉤鋼板固定療效優于另外兩種方法[4]。

3.2 穩定結構的修復 在肩鎖關節的穩定結構中,肩鎖韌帶主要維持水平方向的穩定,喙鎖韌帶則主要維持鎖骨外側段垂直方向的穩定,喙鎖韌帶斷裂時鎖骨外側端發生明顯的向上移位。此外喙鎖韌帶是上肢的懸吊韌帶,通過鎖骨和喙鎖韌帶的支撐與懸吊穩定作用,使肩胛骨及上肢與軀干維持一定的距離,使上肢處于更為有利于活動的位置。并且喙鎖韌帶參與調解肩胛骨、盂肱關節的同步協調作用[2]。AllmanⅢ度肩鎖關節脫位均伴有肩鎖韌帶及喙鎖韌帶的損傷,在手術中否需要修復喙鎖韌帶,目前仍然沒有統一的認識。支持不修復韌帶的依據是,當鎖骨復位后,喙鎖韌帶斷端靠攏接觸,處于低張力松弛狀態,能自行愈合。吳加東等對 38例肩鎖關節脫位患者采用鎖骨鉤鋼板內固定治療,分為喙鎖韌帶修復組和不修復組,發現兩組療效差異無統計學意義[5],Nadarajah等報道,在倫敦皇家醫院創傷骨科,手術中并不常規作喙鎖韌帶的修復和重建[6]。但不在手術時一期修復喙鎖韌帶,僅靠復位時組織的相互靠攏,依賴瘢痕組織的增生粘連恢復穩定結構,無疑存在延遲愈合或不愈合的可能,增加肩鎖關節再脫位的可能性。故筆者認為:對于新鮮的肩鎖關節脫位患者,在鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關節的同時,一期修復肩鎖韌帶及喙鎖韌帶,手術操作并不復雜,而恢復肩鎖關節的穩定結構,較為穩妥,更有利于愈后患肢功能的恢復。本組中均修復喙鎖韌帶和肩鎖韌帶,并盡力修復關節囊及周圍撕裂的斜方肌、三角肌止點,這可能是取得良好效果的關鍵之一。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位先于西方國家在 80年代末期開始,并發癥多見于鋼板彎曲、感染及肩關節活動輕微受限,尤以外展受限更為明顯。本組病例中 1例肩關節外展及上舉時出現酸脹感,并伴有微痛,取出內固定后疼痛消失,證實鎖骨尖鉤的影響確實存在鎖骨鉤板內固定術后易出現肩關節撞擊征,引起關節活動疼痛,上舉、外展上肢受限。并且需要二次手術取板,增加對患者的打擊,但應用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位,固定可靠,患者術后無需外固定,患者可早期功能鍛煉,且手術時間短、并發癥少,雖然價格較昂貴,但仍不失為是一種值得采用的內固定方式。而隨著科學技術的發展,醫用內固定材料的不斷更新,鋼板材質的不斷改善,此種手術方法必然在將來的醫療工作中取得更為廣泛的應用。

[1]Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonesson K.Acrom ioclavicula disc location treated by coraoacomial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8211.

[2]王亦璁.骨與關節損傷 [M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2004.534.

[3]邱貴興,戴尅戎.骨科手術學 [M].第 3版.北京:人民衛生出版社,2005.573-574.

[4]李山珠,梅炯,吳衛平,等.不穩定性鎖骨外側骨折及肩鎖關節脫位的手術治療 [J].骨與關節損傷雜志,2004,19(6):367-368.

[5]吳加東,王友華,周振宇,等.修復與不修復喙鎖韌帶在肩鎖關節脫位鎖骨鉤鋼板治療中的療效比較 [J].臨床與解剖,2008,13(4):247-249.

[6]Nadarajah R,Mahaluxmivala J,Am in A,et a1.Clavicular hookplate:complications of retaining the implant[J].Injury,2005,36:681-683.