前列腺增生合并膀胱結石的腔內治療

張海石

(蓋州市中心醫院泌尿外科,遼寧 蓋州 115200)

2004年3月至 2009年6月,我院采用經尿道膀胱鏡下等離子電切術 (TURP)聯合氣壓彈道碎石治療老年前列腺增生合并膀胱結石 32例,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 32例,年齡 65～89歲,平均 72歲。臨床表現為膀胱刺激癥狀和進行性加重的膀胱出口梗阻癥狀,其中 11例反復并發尿潴留。所有患者術前均行超聲、X線、血 PSA、膀胱鏡、肛門指檢、KUB+IVP等檢查,明確診斷為BPH合并膀胱結石,陰性結石 2例,其余均為陽性結石。前列腺Ⅱ度增生 10例,Ⅲ度增生 19例,超過Ⅲ度增生 3例。結石直徑 1.0～5.5cm,24例多發結石,3例并發單側輸尿管結石。術前國際前列腺癥狀評分 (IPSS)平均 27.2;生活質量(QOL)平均 4.7;最大尿流率 (Qmax)平均6.7ml/s。均排除神經性膀胱、前列腺癌和膀胱頸硬化等診斷。合并糖尿病 10例,高血壓 17例,慢性支氣管炎 7例,慢性腎功能不全 3例,合并兩種以上疾病的 9例。

1.2 治療方法 硬脊聯合麻醉,截石位,先用尿道探子擴張尿道,然后 storzF26電切鏡進入膀胱,了解前列腺增生情況和膀胱結石大小、數目。對于較小結石,可用碎石鉗機械碎石,對于較大結石,用 F8-9.5Wolf輸尿管鏡從電切鏡鞘進入膀胱,用電切鏡鞘作為進鏡通道碎成 0.5cm以下碎塊,Ellik沖洗器沖出。并發輸尿管結石,由膀胱鏡鞘置入 F8Wolf硬性輸尿管鏡,氣壓彈道碎石,將結石擊碎,并留置雙J管。前列腺采用等離子經尿道前列腺切除術,電切功率 60～80W,術畢置入 F20三腔氣囊導尿管。術后生理鹽水持續緩慢沖洗膀胱,轉清后改為間斷沖洗。常規應用抗生素和止血藥 1～3d,術后 3～7d拔導尿管。

2 結果

所有患者均一次手術成功,手術時間 60～190min,平均 90min,出血量 50～200m l,無一例輸血,無膀胱穿孔、閉孔神經反射等嚴重并發癥,無死亡病例。術后復查超聲,膀胱無結石殘留,清石率達 100%。2例并發輸尿管結石患者術后復查超聲見雙 J管位置良好,輸尿管結石排出干凈。3～7d拔除導尿管后排尿通暢。1例術后尿路感染,4例短暫尿失禁,2例尿道膜部狹窄,經尿道擴張 1～3次后治愈。術后隨診 3個月 ～1年,IPSS由術前平均 27.2下降到術后 7.1,QOL由術前4.7下降到術后 1.7,術后殘余尿基本消失,Qmax由術前平均 6.7ml/s提高至術后 15.3ml/s。

3 討論

前列腺增生 (BPH)合并膀胱結石是泌尿外科常見疾病之一,其發病率隨年齡增加而增高,其中并發膀胱結石的發生率為 10%[1]。其形成的主要原因是由于下尿路梗阻引起的排尿不暢、殘余尿過多,使尿中的顆粒物質發生沉淀,再加上感染等因素而最終形成結石。Kamal等[2]研究表明,異物長期存在于膀胱內,易導致膀胱結石。

BPH合并膀胱結石患者,以往治療方法單一,僅主張行恥骨上膀胱切開取石,同時行前列腺摘除術,手術風險大、損傷嚴重,患者痛苦大,住院時間長,費用高[3]。現在,隨著腔內技術日臻普及和成熟,BPH合并膀胱結石的治療方法多樣化[4],國內外采用前列腺汽化電切,同期結合氣壓彈道碎石術、液電碎石術、機械碎石術、鈥激光碎石術等微創方法治療 BPH并膀胱結石,均取得良好的效果。較傳統的開放手術損傷小、痛苦小、恢復快、療效確切。

氣壓彈道碎石是以作用力與反作用力的理論為基礎,將壓縮器產生的生壓波作用于碎石裝置手柄內的撞桿,使之高速運動撞擊手柄上的治療探針,從而使結石破碎。碎石過程基本無熱,對周圍組織不造成損害,且碎石效率高,對醫務人員無害[5]。在去除結石后應同時清除導致尿液潴留而引起結石的因素,即下尿路梗阻,老年人表現為 BPH。TURP已經成為治療 BPH的金標準[6]。本組患者經采用經尿道等離子電切術聯合氣壓彈道碎石術治療 BPH合并膀胱結石,取得了良好的效果。

圍手術期需注意:①術前充分掌握患者身體狀況,調節血糖、血壓在基本正常范圍,抗感染,引流尿液,恢復腎功能。調節好心肺肝腎功能在最佳狀態下手術;②術中嚴密監護心電和生命體征,觀察患者變化,嚴格控制手術時間,特別是高齡高危患者,切割前列腺組織以達到排尿通暢為原則;③先處理膀胱結石,后處理前列腺。因為先處理結石,視野清楚,否則,電切后前列腺易出血,造成視野不清,小結石聚集在前列腺窩,不易排出。

總之,我們認為 TURP聯合氣壓彈道碎石是治療 BPH合并膀胱結石的安全有效方法之一,有效縮短手術時間,減少了出血量和創傷,防止和減少了并發癥的發生,增加了手術安全性。具有風險創傷小、康復快,擴大手術適應證,使很多高齡高危患者也能接受治療,并達到滿意效果。值得臨床推廣。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學 [M].濟南:山東科學技術出版社,2004.1144.

[2]Kamal F,Clark AT,Lavallee LT,et al.Intravesical foreign body-induced bladder calculi resulting in obstructive renal failure[J].Can Urol Aaaoc J,2008,2(5):546-548.

[3]易東生.輸尿管鏡氣壓彈道碎石 328例報告 [J].中國內鏡雜志,2006,12(4):432-433.

[4]石理華,龐自力,李輝,等.腔內手術同期治療良性前列腺增生合并膀胱結石 [J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(12):551-552.

[5]郭應祿.腔內泌尿外科學 [M].北京:人民軍醫出版社,1995.131.

[6]Varkarakis J,Bartsch G,HorningerW,etal.Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy:a 10-year follow-up[J].Prostate,2004,58(3):248.