胃 BillrothⅡ式術后肝膽管結石 219例診治分析

詹 宇 ,張光全,鄭 強,徐榮華 ,廖 忠,吳先麟,何 芳 ,蒲成容

ZHAN Yu,ZHANG Guang-quan,ZHENG Qiang,XU Rong-hua,LIAO Zhong,WU Xian-lin,HE Fang,PU Cheng-rong

(四川省成都市第六人民醫院肝膽外科,四川成都 610051)

胃大部切除 BillrothⅡ式胃空腸吻合術后發生肝膽管結石臨床上比較常見,其結石成因、臨床表現、診治及療效都有別于原發性肝膽管結石病。我院 1991年 4月至 2009年 7月共收治胃 BillrothⅡ式術后肝膽管結石患者 219例,現將臨床診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男 141例,女 78例,年齡 41～76歲(中位年齡 57.5歲)。臨床表現:右上腹痛伴畏寒發熱及黃疸等膽管炎癥狀 123例,反復右上腹疼痛 49例,梗阻性黃疸 47例。手術史:胃 BillrothⅡ式術后 30年以上 89例,20年以上 82例,10年以上 33例,10年以下15例。

1.2 診斷與治療方法 ①本組 82患者拒絕逆行胰膽管造影(ERCP),137例患者行了 ERCP檢查。130例單一抗感染治療患者中有 101例做了 B超或彩超,29例磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查均提示膽囊積液及膽管結石,采用抗感染及對癥治療。②34例經內鏡乳頭括約肌切開(EST)、4例經內鏡乳頭氣囊擴張術(EPBD)取石。采用側視纖維十二指腸鏡,內鏡經口腔、食道達殘胃,經吻合口空腸輸入袢開口逆行循腔漸進至十二指腸,在封閉的十二指腸殘端附近找到乳頭,經乳頭插管先進行 ERCP,確定膽管內結石者即時 EST或 EPBD進行內鏡取石及置鼻膽導管引流治療。③36例 ERCP后行小切口膽總管十二指腸殘端吻合術。采用硬膜外麻醉,右肋緣下腹直肌上斜切口,長約 5～6 cm。基本器械是 3把深而呈直角的小拉鉤,其中一把帶光源。特殊器械是深部打結器,由本院自制,即一根長 35 cm、直經 3 mm的鋼針,一端是手柄,一端有溝槽且圓鈍的頭端[1],打結器能順利地把結從腹腔外送到手術野深部。小口開腹后先行膽囊切除,充分游離出膽總管和十二指腸殘端,切開膽總管,用膽道鏡取出膽總管及肝內膽管結石,并在內鏡下判斷肝內膽管無狹窄及殘余結石。盡力把膽總管往十二指腸邊緣方向切開,縱形切開十二指腸殘端,進行膽總管與十二指腸殘端側側或端側吻合,吻合口直徑視肝外膽管長短而定盡可能做大。④15例急性重癥膽管炎急診行膽道“T”管引流術。

2 結果

130例單一抗感染及對癥治療好轉出院。137例ERCP成功 109(79.6%)例,失敗 28(20.4%)例。失敗原因為 20例胃空腸為結腸前吻合內鏡長度不夠,5例內鏡未能越過屈氏韌帶,3例檢查中反應劇烈未做完。38例行 EST或 EPBD取石治療,成功 31(81.6%)例,其中急診取石 6例。EST或 EPBD取石治療術后并發消化道大出血 4例,經保守治療痊愈。11例取石后置鼻膽導管引流,1周后經此管造影全部脫出乳頭外,內鏡診療無消化道穿孔及死亡病例。36例小切口膽總管十二指腸殘端吻合術后無并發癥,恢復順利,術后癥狀均緩解,黃疸者平均 3周總膽紅質降至正常水平。手術病例隨訪 2～17年,除 1例術后 6年出現過 1次膽管炎癥狀外,其余均無膽道逆行感染發生。15例急診手術者恢復順利。

3 討論

3.1 胃 BillrothⅡ式術后肝膽管結石的臨床特點 胃大部切除術中,胃小彎處的迷走神經被切斷,特別是迷走神經肝支、腹腔支和幽門支的離斷,使術后膽囊收縮功能障礙,膽汁淤滯,膽道感染,Oddi括約肌運動功能失調,膽汁成份的改變等諸多因素致結石形成,其發生率在 10.8%～36.1%之間[2]。但 Enjoi A等[3]認為首選迷走神經切除術式治療潰瘍病,因其對迷走神經的肝支、腹腔支和幽門支同時保留者無論對保留膽囊功能,還是保留膽管功能都極為有用,且術后結石發生率不超過 3%。而我國外科治療潰瘍病的術式多年來是以Billroth為主流,迷走神經切除的各類術式僅在少數醫院開展。所以,國內潰瘍病經外科切除胃大部治療后遠期肝膽管結石的防治還存在許多問題。而臨床上胃BillrothⅡ術后肝膽管結石患者主要是膽汁淤滯性梗阻或感染,表現為黃疸發熱伴右上腹疼痛,腹部體征多數患者不重,經禁食、輸液、抗感染治療的效果比原發性肝膽管結石病要好,估計前者膽泥樣細小結石比后者柱型樣結石更容易自然排出膽道,表明胃 Billroth式術后肝膽管結石與原發性肝膽管結石病的成石機制不同。

3.2 胃 BillrothⅡ式后肝膽管結石的內鏡診治 至今胃 BillrothⅡ式術后 ERCP、EST技術仍然被視為最復雜和困難的內鏡技術。胃 BillrothⅡ式術后 ERCP插管成功率為 55%～88%,同時采用治療的成功率為 66%～100%[4]。國內殷泙等[5]報道 25例 ERCP成功 21例(84.0%),EST+ENBD治療 21例成功(100%)。我們在胃 BillrothⅡ式術后 ERCP成功的基礎上進一步探索EST技術操作多年,克服了如下內鏡操作上的困難[6]:①正確判斷胃腸吻合口輸入、輸出端;②側視十二指腸鏡通過空腸輸入端開口;③內鏡通過 Treitz韌帶;④尋找十二指腸乳頭;⑤克服內鏡長度瓶頸;⑥側視鏡反相經乳頭插管;⑦切開乳頭及取石技術。胃 BillrothⅡ式術后的結石以膽色素結石居多,膽固醇性結石較少見。由于內鏡及微創技術的不斷提高,單純性膽管結石采用EST或 EPBD后用取石網取石的療效受到充分肯定。

3.3 胃 BillrothⅡ式術后肝膽管結石的膽總管十二指腸殘端吻合術 傳統的膽總管十二指腸吻合術后,因食物反流致逆行感染發生率高存在爭議,現已較少應用;而胃 BillrothⅡ式術后十二指腸已平幽門關閉只起引流膽汁和胰液作用,不存在食物反流問題,用十二指殘端與膽總管進行吻合可有效預防逆行感染。我們在診治胃 BillrothⅡ式術后肝膽管結石的過程中見到的此類結石及肝內膽管病變與原發性肝膽管結石是完全不同的,即胃 BillrothⅡ式術后肝膽管結石的產生部位主要分布在膽囊和膽總管,肝內膽管相對較少。結石特點是泥沙樣顆粒為主,而且結石合并膽管病變較輕,尤其是肝內膽管狹窄改變較少,顯然是胃 BillrothⅡ式術后肝膽管結石的成石原因及膽管病理改變不同所致,此點為建立通暢的膽腸內引流及效果提供了理論基礎。胃 BillrothⅡ式術后肝膽管結石者只切除膽囊及膽總管取石是不夠的,遠期效果較差,應充分利用曠置的十二指腸建立膽總管十二指腸殘端內引流術,而沒有必要再選擇復雜的膽管空腸 Roux-Y式吻合術。

小切口操作的體會:受切口的限制,手術野顯露較窄,增加了技術難度。施術者應具備小切口操作的熟練技巧和臨床經驗,手術過程最基本的要求是保持手術野創面干凈,用電刀細致解剖分離粘連,膽囊切除后盡量將膽總管向十二指腸上緣游離,十二指腸殘端的充分游離有利于方便吻合。膽總管直徑大于 1.5 cm時進行切斷,與十二指腸殘端做低位端側吻合;而膽總管直徑小于 1.5 cm時端側吻合口不夠大,為了獲得夠大的吻合口應不切斷膽總管而做側側吻合。

[1]張光全,程泰煦,周穩.自制深部打結器在腹部外科手術中的應用[J].臨床外科雜志,1996,4(5):278.

[2]沈世強,王文敬,王竹平 .日本對胃切除術后膽石形成的研究近況[J].臨床外科雜志,1999,7(2):165-167.

[3]Enjoji A,Ura K,Ozeki K,et al.Cyc lic motor activity of the gallbadder maintained in a pyloruspreserving gastrectomy in dogs[J].Surg Today,2000,26(3):489-491.

[4]Park CH,Lee WS,Joo YE,et al.Cap-assisted ERCP in patients with a BillrothⅡgastrectomy[J].Gastrointestinal endoscopy,2007,66(3):612-615.

[5]殷泙,馬恩偉,包文敏,等.胃大部切除畢Ⅱ式吻合術后膽管疾病的側視內鏡下治療 [J].中華肝膽外科雜志,2005,11(9):609-611.

[6]張光全,楊漢新,程泰煦,等.胃大部切除BillrothⅡ式吻合術后 ERCP檢查[J].中國普通外科雜志,1994,3(4):223-226.