規范 透明 多方聯動 醫改成功的根本保證
——四部委話醫改

2009年4月，醫藥衛生體制改革（以下簡稱醫改）啟動實施，至今已一年有余。一年來，我國的醫改取得了哪些成就？還有怎樣的不足？醫改為我國的經濟發展帶來了怎樣的影響？實施醫改需要怎樣的財政支持？醫改中需要注意哪些關鍵的原則性問題？在日前舉行的第19屆中國國際醫用儀器設備展覽會暨技術交流會的2010中國衛生論壇上，衛生部、國家發展和改革委員會、財政部、人力資源和社會保障部的領導就醫改的話題作了精彩的闡述。

新醫改一年 成就與不足并現

衛生部部長陳竺指出，2009年是我國的新醫改元年，經過一年多的探索與實踐，我國的新醫改取得一些可喜的成就，同時也存在著一些不足。

基本醫療保障制度建設成果顯著。截至2009年底，我國基本醫療保障的覆蓋率已超過90%，其中新農合覆蓋8.32億人，城鎮醫保覆蓋3.9億人，是世界上規模最大的醫療保障事業。40.4%地區的新農合政策性住院費用的報銷比例達到了60%；門診統籌縣區的報銷比例達到了66%；76%的地區，新農合最高支付額度達到農民人均純收入的6倍。然而，新農合基金支付壓力增加、風險加大，監管薄弱的問題開始顯現。

人力資源和社會保障部副部長胡曉義也指出，基于我國人口多、底子薄、區域社會經濟發展很不平衡的大環境，目前我國的醫療保障水平還比較低，公平性還有待提高。同時，隨著我國工業化的加速和城鎮化的加快，醫療保障在制度建設上適應人口大規模、高頻率流動的適應性顯得不足。特別是醫療保險關系跨地區難以轉移接續，參保參合人員在身份發生變化、跨地區流動時難以接續，異地就醫問題越來越突出。此外，隨著我國老齡化高峰的日益臨近，醫療保險、醫療保障的可持續發展面臨著越來越嚴峻的挑戰。

國家基本藥物制度初步形成。我國目前已有31個省市建立了省級集中招標采購平臺，38.4%的政府辦社區衛生機構、30.4%的政府辦鄉鎮衛生院實行了基本藥物的零差率銷售。2010年政府辦基層醫療機構基本藥物制度實行率要超過60%，在82.9%的縣，基本藥物納入了新農合報銷范圍。這一制度的實施已出現了“兩降、兩升”的新局面：基層門診費用和住院費用下降，而基層的門診量和住院量上升，群眾切實得到了實惠。與此同時，問題也暴露了出來：各地普遍反映，《國家基本藥物目錄》不能滿足基層的用藥需求；部分地區基層醫療衛生機構實施基本藥物零差率銷售的財政補償不能到位；基本藥物招標采購工作也有待規范。

基層醫療衛生服務體系進一步完善。截至2009年底，29.2%的政府辦縣醫院，42%的政府辦鄉鎮衛生院和35%的村衛生室及60%的社區衛生服務中心達到了建設標準。不足之處是基層綜合配套改革仍然滯后。

基本公共衛生服務均等發展。為32.8%的城市居民和17%的農村居民建立了健康檔案；為15歲以下居民補種乙肝疫苗超過2100萬只，完成了年度預期任務的77%；全國公共衛生服務經費補助標準達到人均17元；73%的市區縣已將公共衛生機構全部納入財政撥款。但同時，一些基本公共衛生項目在一些農村地區比較滯后。不同醫療機構之間分工協作與業務指導的機制尚未形成。

公立醫院改革開始試點。這一改革已經確定了16個國家級試點城市和30個省市級試點城市，共214家公立醫院。在72.9%的縣建立統一的公立醫院管理機構，在32.2%的醫院試點臨床路徑。

醫改為經濟社會帶來平穩較快發展

我國的新醫改是在國際金融危機蔓延全球、我國經濟形勢出現困難的背景下實施的。國家發展和改革委員會副主任朱之鑫指出，黨中央、國務院把新醫改作為應對國際金融危機一攬子計劃的重要舉措，使我國經濟在金融危機中實現平穩回升，并為實現宏觀經濟調控目標發揮了積極的作用，有力地促進了經濟增長與社會發展的良性互動。目前，我國GDP已接近3700美元，處于各種矛盾的凸顯期，也是經濟和社會發展中的重要轉型期。在這一特殊時期，國家要做三大方面的努力：轉變生產方式，保持經濟平穩向前發展；加強社會管理，構建和諧社會關系；提高國民的綜合素質，建立人力資源強國。朱之鑫認為，新醫改在這三方面都發揮了重要作用。

新醫改是擴內需保增長的重要舉措。當前國內外經濟環境和形勢依然復雜，把擴大內需、改善民生作為加快經濟方式轉變，保持經濟平穩較快發展的一項長期性重要舉措。醫改則既能增加投資，又能促進消費，還能促進相關產業的發展。健全基本醫療衛生服務體系，增強基本公共衛生服務項目和內容，鼓勵社會資本參與醫療衛生事業的發展，本身即是擴大投資的有效手段。全面保障群眾的基本醫療衛生需求，逐步擴大基本醫療保障的覆蓋面，并提高保障水平，構筑社會保障的安全網，也有利于緩解群眾的后顧之憂，從而增強居民的消費水平。根據國際貨幣基金組織研究，每增加1元錢的醫療保險，可以減少居民2元錢的儲蓄。在美國，醫療保險能使參保人群的預防性儲蓄減少17.1%，消費增加5.2%；我國的臺灣地區，全民保健使家庭預防性儲蓄下降了8.6%～13.7%，從而使消費增長了2.9%～3.9%。北京大學光華管理學院研究認為，我國居民參加城鎮基本醫療保險，人均消費就能提高5%。

醫改還有利于促進醫藥、醫療器械等相關健康產業的發展。醫療需求是剛性需求，而醫藥產業具有關聯性強、產業鏈條長的特點，在國際金融危機的大形勢下，去年我國醫藥工業總產值首次突破了萬億元，實現了19%的高速增長，成為金融危機不利情況下表現突出的產業之一。醫改通過規范藥品生產流通秩序，有利于進一步促進醫藥產業結構優化和升級，提高醫藥企業的創新能力和國際競爭力。同時，隨著人民生活水平的提高和健康意識的不斷增長，多元化和個性化的醫療需求不斷增長，而我國醫療衛生資源主要集中在公立醫院，非公立醫院醫療資源的數量僅占到醫療資源總數的5%左右，難以滿足人民多層次的衛生服務需求。醫改在強化政府?；镜耐瑫r，通過鼓勵和引導社會資本參與形式多元的辦醫格局，有利于醫療服務業的快速發展。

醫改有利于維護社會穩定，促進政府職能的轉變。1980年～2009年，我國衛生的總費用增長了大約109倍，人均費用增長了87.9倍，醫療費用上漲過快，個人負擔過重，群眾反應強烈。

醫改為提高全民的素質奠定了基礎。如果說教育關系到國家和民族的未來，那么健康關系到一個國家和民族的根本，健康是人全面發展的基礎，人群健康也是保持經濟持續增長的基礎。世界銀行研究表明，過去40年，8%～10%的經濟增長歸功于全球人類健康的改善。我國也要通過醫改促進衛生事業迅速發展，提高國民的健康素質，把人口的壓力轉化為現代化建設的人力資源優勢，為經濟增長增添持續的動力。

經濟政策在醫改中的重要作用

財政部副部長王軍指出，經濟政策與醫改相輔相成，醫改中經濟政策解決的核心問題是資源的有效配置，即解決醫藥衛生領域的資金從哪里來，到哪里去，效果如何的問題。

他認為，要使醫改獲得成功，一方面要加大投入力度，另一方面要花錢買機制、建機制。增加投入容易，建立機制較難。去年以來，各級財政部門以增加投入為突破口，利用政策和制度，幫助、支持、推動實現從單項落實補助政策到與醫療衛生機構進行雙向互動式的改革的轉變，接著又從雙向互動式的改革向與衛生部門、人力資源和社保部門、民政部門等進行多方聯動式的推動改革的轉變。下一步要在繼續推動上述兩大轉變的基礎上，幫助、支持、推動規范、透明的第三個轉變，形成各方共同參與、相互促進的良性循環。

從單項落實到雙向互動從單項落實政策到與衛生機構實行雙向互動式改革，即通過完善對醫療衛生機構的投入政策，促使其轉變體制機制，提高服務質量和效率。在基層醫療衛生機構大力推廣安徽等地的綜合改革經驗，以實施基本藥物制度為契機，統籌推進包括功能定位、人事制度、收入分配、管理體制等綜合改革，從根本上改變基層醫療衛生機構的機制體制，不僅保證了基本藥物制度、績效工資制度的順利實施，還解決了財政怎么補助的機制體制難題,達到了政府、基層醫療機構、患者多方的共贏。同時還在提供公共衛生服務的醫療衛生機構積極推進購買服務，將公共衛生服務補助資金與提供公共服務的數量、質量與成本掛鉤，更好地利用市場機制來促使醫療機構提高服務的質量與效率。

從雙向互動到多方聯動。醫療衛生機構的資金來源渠道多樣，包括醫?；鸶顿M、政府補助、個人付費及其他收入等，而醫?；鹩稚婕岸鄠€部門，包括衛生部門主管的新農合、人事和社會保障部門主管的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保以及民政部門主管的城鄉醫療救助。因此，以投入促改革不僅是以財政投入促改革，還要充分發揮醫保基金的作用，實現財政、衛生、人事和社保、民政等部門的多方聯動、多頭補償，促進醫療機構機制的轉變。要在堅決取消不合理、不合法收入的前提下，對基層醫療機構綜合改革后的經常性收支差異采取機構內化、醫?；鹧a償、財政補助等多渠道補償辦法，保證基層醫療機構實施基本藥物制度后正常和良好運轉。

從多方聯動到規范透明。無數事件表明，加強監管、增強資金使用環節的規范、透明，是提高資金使用效率的重要手段，近幾年推行的政務公開、預算公開引發了良好的社會反響。新的財務會計制度將進一步規范醫療衛生機構的預算管理，強化政府有關部門和社會力量的監督作用。這必將對醫療機構加強管理，合理控制醫療費用的快速增長，提高財政資金使用效率發揮基礎作用。新的財務會計制度將于近期修訂下發，并會下大力氣抓好貫徹落實，把醫改資金的每一分錢花在刀刃上，花出效率，花得規范、透明。

醫改中須明確的幾個關鍵問題

醫改是一項復雜的系統工程，需要方方面面的統籌兼顧，但只要將一些關鍵性的問題把握好，醫改就不會走樣。陳竺認為，首先要處理好公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系四大體系的關系。公共衛生服務與醫療服務這兩大體系雖然功能定位有所不同，但必須加強功能融合，相互支持，更好地將防治任務落到實處。這兩大服務體系的建設和發展都要堅持公益性導向，它們結合的環節主要在城鄉基層醫療衛生機構和處置突發公共衛生事件及人才培養方面。還要正確處理醫療服務體系與醫療保障體系間的關系，努力實現病有所醫。要堅持既補需方、也補供方的方式，比較好地兼顧供方和需方的利益和訴求，從而使這兩大體系相互支持，共同構成有中國特色衛生體制的兩大基礎。要準確把握醫療服務體系和藥品保障體系的關系，努力推進基本藥物制度。藥物是醫療服務的重要工具和手段，也是醫療服務的重要內容，健全醫療服務體系和藥品供應保障體系，其宗旨和目標是一致的，都是為了攻克疾病、改善健康。

陳竺表示，在下一步的改革當中，需要界定一個重大問題：基本和非基本的問題。他指出，政府的主要責任是保障基本醫療服務制度的建立，而非基本，也就是多樣化的特需醫療服務，需要充分發揮社會的力量、市場的力量，同時政府在監管方面有不可推卸的責任。

王軍認為，如何更好地控制醫療費用？如何更好地發揮市場機制的作用？如何更好地貫徹落實醫改財政經濟政策，是需要大家共同深入研究的問題。他表示，醫療費用控制不好將大大挑戰醫改經濟政策給群眾帶來的利益及好處，是我國醫改中的最大挑戰之一。一定要下決心、下氣力，堅持不懈地從源頭上對醫療費用進行控制，科學制定并嚴格執行區域衛生規劃，合理配置資源，在醫療衛生機構的設置、基本建設投資、大型檢查、治療設備的購置、人力資源配置方面統籌考慮區域內醫療衛生資源的存量和增量，最大限度地避免重復建設。同時，隨著我國經濟不斷發展，財力不斷壯大，支持醫改的資金會不斷增加，財政改革的一個重要方向是逐步從錢比較難要但比較好花，轉變為錢比較好要但比較難花，花的不好要問責、要曝光、要被監督。在加大政府投入的同時要形成多元辦醫的格局，大力鼓勵和支持民間資本辦醫，科學確定政府辦醫和市場辦醫各自的份額與布局，為社會力量辦醫留出生存和發展空間。積極發展商業健康保險，鼓勵商業保險機構開發適應不同層次需要的健康保險產品，滿足群眾多樣化的健康需求，在確保基本安全并可有效監管的前提下，探索具有資質的商業保險機構經辦醫療保險的業務。此外，由于醫改的復雜性，要求各級政府既要明確責任，又要形成合力。