心臟瓣膜病變外科治療的術后監測

欒容蘭,張紅鳳

(江蘇省泰州市人民醫院重癥監護病房,江蘇泰州,225300)

心臟瓣膜置換術是通過置換受損的瓣膜,回復瓣膜的啟閉功能,可使心臟重建合適的血運,恢復血液動力學,改善心功能,提高患者生活質量[1-3]。由于患者術前心功能差,手術創傷大,操作復雜,體外循環及主動脈阻斷時間長,身上管道多,病情變化迅速,易發生各種并發癥[4-5]。本院2006年3月～2008年6月共施行心臟瓣膜成形術或置換術87例,現將術后監護體會報告如下。

1 臨床資料

本組87例中,男 47例,女40例,年齡 3～62歲,單純二尖瓣病變24例,主動脈瓣病變18例,二尖瓣及主動脈瓣聯合病變22例,二尖瓣或主動脈瓣聯合三尖瓣病變23例。術前心功能Ⅱ級17例,Ⅲ級57例,Ⅳ級13例,行二尖瓣置換術30例,主動脈瓣置換術17例,雙瓣膜置換術21例,二尖瓣或主動脈瓣置換聯合三尖瓣成形術19例。

術后呼吸機輔助時間18～50 h,平均時間24.2 h,監護室停留時間28～102 h,平均49 h。本組術后發生低心排3例,心律失常5例,抗凝過量3例,其中1例頑固性低心排不能糾正于手術后67 h死亡,其余效果滿意。

2 術后監測與護理

2.1 循環功能的監測

持續心電監護:嚴密監測心率、心律、血壓及血液動力學指標,維持心率波動在80～100次/min,當心率>130次/min或<60次/min時,則可影響心排出量,給予糾正,同時注意心律變化,做好心律失常的監測。本組發生室性早搏18例,室上性心動過速12例,室性心動過速16例。術后嚴密觀察心電圖ST段和T波變化及患者的臨床表現。當心電圖出現典型變化或患者突感心悸,聽診機械瓣膜音改變時,應立即對癥處理[6];出現頻發室性早搏者給予利多卡因靜脈推注,必要時持續靜脈滴注[7]。頑固性室上性心動過速者給予普羅帕酮或胺碘酮靜脈推注,同時嚴密監測血鉀濃度。鉀的輸入量根據尿量情況輸入。本院以排出尿液500 mL則補鉀0.8～1.0 g為原則。維持血鉀濃度4.0～5.5 mmol/L。

動脈血壓監測:本組病例采用持續有創及無創血壓監測。有創采用橈動脈內插管測壓,常規用生理鹽水100 mL加肝素鈉25 mg間斷沖洗導管,每30～60 min 1次,1～2 mL/次。注意保持靜脈穿刺針管道及三通連接嚴密,嚴防空氣進入引起氣栓。定時觀察肢端顏色、溫度、腫脹等,注意保暖。本組16例返ICU 30 min后血壓降低,9例經擴容后血壓回升,15例在補足血容量的基礎上,針對性地使用多巴胺、多巴酚丁胺,腎上腺素及異丙腎上腺素后血壓回升。本院使用注射泵控制藥量和滴數,根據血壓隨時調整2者的速度、濃度。若有創動脈壓收縮壓過高,在補足血容量的前提下,選用硝普鈉,注意避光,4～6 h更換1次。

中心靜脈壓(CVP)監測:CVP是反映血容量和右心功能的一個客觀指標,有助于調節補液速度和估計血容量[8-9]。術后每30～60 min測量并記錄CVP 1次。測CVP時要準確調節零點位置,患者安靜10～15 min后測量,保持測壓管通暢。測壓通路不能輸注升壓藥、血管擴張藥等,以免測壓時藥物中斷引起病情變化。嚴格無菌操作,穿刺部位每天用碘伏消毒,更換清潔透敷,輸液帶更換1次/d,確保連接管連接牢靠。

2.2 呼吸功能監測

長期實施呼吸機通氣的患者氣道纖毛清除功能喪失,大部分細小支氣管末梢的分泌物排除困難,易造成肺不張、肺部感染、呼吸機相關肺炎等并發癥[10-12]。應定時聽診雙肺呼吸音,注意呼吸是否清晰對稱,觀察胸廓起伏的幅度、呼吸頻率、呼吸機是否與患者同步。隨時監測動脈血氣分析,以便調節呼吸機參數[13]。做好呼吸道的加溫加濕,濕化液溫度維持在32～37℃,以防纖毛運動功能減弱。適時吸痰,加強防感染意識。嚴格無菌操作,吸痰前后洗手,呼吸機管道更換1～2次/周,有污染及時更換。呼吸機回路冷凝水是重要的污染源,應將集水杯置于回路最低位,及時傾倒。吸痰前后加大氧濃度,吸痰過程中嚴密觀察患者生命體征、血氧飽和度,若出現紫紺、呼吸困難應立即停止操作,接通呼吸機。

2.3 腎功能監測

術后1～2 d持續留置導尿,每小時記錄尿量、顏色、性質,維持尿量1～2 mL/(kg·h),若低于30 mL/h應及時查明原因并作相應處理。尿少時注意減少或停止鉀的輸入,尿量過多時注意血壓的變化,避免血容量不足。本組3例患者出現一過性血紅蛋白尿,經堿化尿液后恢復正常。

2.4 胸腔閉式引流管的觀察及護理

妥善固定引流管,防止扭曲、受壓,保持引流通暢,觀察引流液的顏色、量、性狀,對引流不暢者給予擠壓引流管或低負壓持續吸引,壓力10～25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),以防引起心包填塞危及生命。根據引流情況判斷是否活動性出血,供治療參考。引流裝置嚴格消毒滅菌,嚴格執行無菌操作原則。

2.5 神經系統的監測

患者進ICU時,一般處于鎮靜睡眠狀態,每隔30 min要測定意識、神志表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷,呼喚有無反應,以了解大腦皮質功能狀態有無缺氧、腦栓塞或腦水腫。

2.6 抗凝治療護理

一般于術后24～48 h拔除引流管后開始口服華法令,首次2.5～3.75 mg/d,維持凝血酶原(PT)時間為正常值的1.5～2.0倍,即 18～24 s,活動度30%～40%。術后早期監測PT及活動度1次/d,好轉后可適當延長時間。護理中注意觀察患者有無神志不清、偏癱、肢體疼痛、麻木等血栓栓塞癥狀,觀察皮膚粘膜有無出血點或者有無泌尿系統、消化道出血等情況,同時還應避免一些影響抗凝療效的因素,如維生素K、巴比妥類、雌激素口服避孕藥等與華法令有拮抗作用,阿斯匹林、潘生丁、廣譜抗菌素等與抗凝藥有協同作用,使凝血時間延長,患者應避免服用[14]。

2.7 加強基礎護理

術后鎮痛可提高患者的舒適度。本組患者均采取便攜式電子鎮痛泵鎮痛,取得良好效果。術后常規予胸帶包扎胸部,可固定胸骨,減輕傷口疼痛,預防傷口裂開。同時加強營養,鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、易消化食物,提高機體抵抗力,促進傷口愈合。做好口腔護理、皮膚護理,合理應用抗生素,預防肺部感染。此外,心理護理不容忽視。術后患者目睹管道多以及某些患者置換生物瓣膜后精神上難以接受,易產生焦慮、恐懼、抑郁等心理,影響睡眠和食欲。文獻表明此種心理會影響傷口愈合[15]。因此對患者要進行耐心解釋和安慰,并鼓勵其面對現實,逐漸適應。必要時,睡前服安眠藥,使其積極配合治療護理。

[1]段東奎,張桂敏.老年心臟瓣膜病的外科治療新進展[J].昆明醫學院學報,2008,29(2B):178.

[2]李學軍,胡選義,吳觀生,等.老年患者心臟瓣膜置換術臨床分析[J].貴陽醫學院學報,2009,34(1):64.

[3]彭萬富,吳觀生,胡選義,等.兒童心臟瓣膜置換的療效分析[J].貴陽醫學院學報,2009,34(1):81.

[4]張 振,陳 斌.重癥心臟瓣膜轉換術的體外循環管理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(4):83.

[5]程 實,修宗誼,谷天祥,等.217例重癥心臟瓣膜置換術體外循環體會[J].中國醫科大學學報,2009,38(2):158.

[6]王寶春,陳麗芬.147例人工心臟瓣膜置換術后患者的護理體會[J].當代護士,2003,11(10):22.

[7]孟 華.心臟瓣膜置換術后的監測與護理[J].中國航天醫藥雜志,2003,5(4):73.

[8]張偉真,顧 暉,樊美珍.心臟瓣膜和冠狀動脈聯合病變同期外科治療的術后護理[J].中華護理雜志,2002,49(8):25.

[9]鄒小明,劉 鑫,李 梅,等.重癥心臟瓣膜病合并充血性心力衰竭外科治療[J].南方醫科大學學報,2009,29(8):1691.

[10]周 敏,徐玉華,張 霞.體外循環心臟術后患者排痰的有效干預[J].中國實用護理雜志,2007,23(9B):43.

[11]程義局,聞心培.呼吸機相關性肺炎相關臨床危險因素分析[J].貴陽醫學院學報,2008,33(5):497.

[12]李 鳴,陳壯桂,張常然,等.呼吸機相關性肺部真菌感染的危險因素及預后分析[J].南方醫科大學學報,2008,28(3):463.

[13]謝艷芬.心臟瓣膜置換術后患者的健康教育[J].現代醫院,2005,5(11):100.

[14]嚴明霞,方榮華.心臟瓣膜置換術后抗凝治療的護理進展[J].華西醫學,2005,20(1):204.

[15]張 慧,王 萍.心臟瓣膜術低體重患者圍手術期護理[J].護士進修雜志,2006,6(16):432.