高聚生聯(lián)合順鉑地塞米松胸腔內(nèi)化療治療惡性胸腔積液的觀察及護理

張翠玉

(江蘇省腫瘤醫(yī)院,江蘇南京,210009)

惡性胸腔積液是癌癥患者的常見并發(fā)癥,多屬于疾病進展或復發(fā)的結果,也可作為癌癥患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)。患者常常因為大量的胸腔積液造成呼吸困難,生活質量下降,甚至危及生命。惡性胸腔積液原因中常見的,肺癌約占35%,乳腺癌約占20%,淋巴瘤和白血病約占20%,其次包括卵巢癌、胃腸道腫瘤和胸膜間皮瘤等[1]。本院門診治療室于2005年6月～2009年5月采用高聚生聯(lián)合順鉑地塞米松胸腔內(nèi)注入化療48例惡性胸腔積液患者,取得了較為滿意的療效,現(xiàn)將治療效果和護理要點報告如下。

1 臨床資料

本組患者48例,均經(jīng)病理組織學或細胞學確認為惡性胸腔積液,男29例,女 19例;年齡42～77歲,平均 58歲。其中肺癌28例,乳腺癌15例,胃癌3例,淋巴瘤2例,胸腔積液量以胸片、B超或CT測定。治療前常規(guī)檢查出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查等,確認各項檢查在正常范圍內(nèi)。

經(jīng)胸腔穿刺接一次性引流袋盡量排盡胸腔積液,然后用高聚生20 mL和順鉑40～60 mg加生理鹽水40 mL稀釋后緩慢注入胸腔內(nèi),再注入地塞米松5 mg,以防止發(fā)生化學性胸膜刺激。藥液注入胸腔后協(xié)助患者睡在潔凈的診察床上,囑患者每15 min以仰、左側、右側、俯、頭低腳高、頭高腳低臥位輪流變換體位,維持1～2 h,以利藥液在胸腔內(nèi)均勻分布,達到預期治療效果。每隔4～10 d根據(jù)臨床表現(xiàn)及胸腔積液情況治療1次,所有患者最少治療1次,最多治療4次,平均3次。

胸水按 millar制定的標準[2]。完全緩解(CR):只需1次穿刺抽液并注藥后胸水減少或不再增加,癥狀緩解持續(xù)4周以上者;部分緩解(PR):經(jīng)2次抽液并注藥后胸水減少或不再增加,癥狀緩解持續(xù)4周以上者;無效(NC):經(jīng)2次以上抽液及注藥后仍不能控制或癥狀加重者?？傆行蕿橥耆徑夂筒糠志徑馑颊w比例。不良反應按WHO標準進行評判。

結果:惡性胸腔積液的變化:完全緩解30例,部分緩解14例,無效4例,總有效率 92%。不良反應 :本組患者治療過程中,4例出現(xiàn)輕微胸痛,經(jīng)對癥治療后很快緩解,6例出現(xiàn)惡心嘔吐,經(jīng)對癥處理緩解。用藥1周后復查血常規(guī)、心電圖及肝腎功能,4例出現(xiàn)白細胞減少,經(jīng)對癥處理逐漸恢復正常。

2 護 理

2.1 術前護理

①全面評估患者,了解患者的心理狀態(tài),向患者解釋胸腔化療的目的、方法、效果以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預防措施,告知穿刺時的注意事項,如避免咳嗽、深呼吸、轉動身體,以免穿破肺泡而引起氣胸等并發(fā)癥,并要求患者或家屬簽署胸腔化療同意書。介紹類似患者的康復情況,以消除緊張恐懼心理。對于咳嗽較頻者術前1h口服可待因0.03～0.06 g。②要求患者術前1天晚一定要休息好,按時按量進食,避免勞累和饑餓,注意局部皮膚的清潔,術前詢問患者飲食情況,避免空腹穿刺。③術前備齊胸腔化療所需的各種用物,嚴格執(zhí)行查對制度。備齊各種搶救藥品及物品、心電監(jiān)護儀等,詢問患者既往是否用過利多卡因,有無過敏史,并囑患者排尿。④保持治療室溫度適宜,冬天注意保暖,環(huán)境清潔無灰塵,注意保護患者的隱私。⑤化療前常規(guī)檢查出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等,確認各項檢查在正常范圍內(nèi)。

2.2 術中護理

①術中協(xié)助患者取坐位面向椅背,兩側臂置于椅背上,前額伏于前臂上[3-4]。再次囑患者術中勿咳嗽、深呼吸和轉動身體。②密切配合醫(yī)生操作,經(jīng)B超定位,確定穿刺部位,用2%利多卡因在穿刺點處沿下一肋骨上緣行局部浸潤性麻醉,麻醉完畢后稍停3～5 min,待麻醉充分發(fā)揮作用后[5],將連接有膠皮管的胸穿針從麻醉處緩慢刺入,當針頭抵抗感消失時,在膠皮管內(nèi)可見大量液體,再接上一次性引流袋引流。引流袋不要高于穿刺點,嚴禁引流液倒流入胸腔,造成感染。每次引流胸水量要根據(jù)患者的病情與耐受情況而定,保持引流通暢,引流不可過多過快。一般情況下引流速度不超過50 mL/min[6],一次性引流量不超過1 000 mL[7]。過多過快引流胸水可使胸腔壓力驟減,縱隔復位太快,引起循環(huán)障礙。引流完畢后取下引流袋,接上備好的盛有藥液的注射器,抽胸液少許與藥液混合,再行注入,以確保注入胸腔內(nèi)。③嚴密觀察患者脈搏、血壓以及有無氣急、面色蒼白、出冷汗等,必要時給予處理。48例中有2例患者因緊張,出現(xiàn)面色蒼白、四肢發(fā)抖,經(jīng)醫(yī)護人員反復解說,并給予安定10 mg肌注,30 min后,上述癥狀緩解。有1例患者出現(xiàn)頭暈、心悸、出冷汗,立即停止引流,拔出穿刺針,用無菌紗布覆蓋穿刺部位。協(xié)助患者平臥,并給予氧氣吸入,心電監(jiān)護及皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.3 mL后逐漸緩解。④操作時動作輕柔、熟練,掌握好麻醉的深度和強度,不可太深,以免刺入過深損傷肺組織。讓患者肌肉放松,檢查針尖是否銳利有無帶鉤,盡量減輕疼痛,爭取一次穿刺成功。本組病例均一次穿刺成功。⑤嚴格執(zhí)行無菌技術操作,操作中要防止空氣進入胸膜腔,穿刺針與膠皮管、膠皮管與一次性引流袋要銜接緊密,防止空氣進入胸腔引起氣胸。

2.3 術后護理

①藥物注入胸腔后,協(xié)助患者睡在潔凈的診察床上,囑患者每15 min以仰、左側、右側、俯、頭低腳高、頭高腳低輪流變換體位,維持1～2 h,使藥物均勻分布于胸腔內(nèi),達到比較理想的治療效果。②保持穿刺部位清潔,預防感染。消毒局部皮膚,拔出穿刺針,穿刺處用無菌紗布疊片2塊覆蓋,稍用力壓迫片刻,防止出血及滲液流出。囑患者穿刺部位3 d不能沾水,以防局部發(fā)生感染。③術后密切觀察患者生命體征、胸廓體征的變化,尤其是體溫和呼吸的變化及聽取患者的主訴,及時發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥,觀察并記錄引流液的量、顏色和性質。本組患者無1例發(fā)生氣胸、復張性肺水腫及胸腔感染等嚴重并發(fā)癥。④密切觀察用藥反應,經(jīng)觀察本組病例用藥后有4例出現(xiàn)輕微胸痛,予強痛定30 mg口服后緩解。6例出現(xiàn)惡心嘔吐,遵醫(yī)囑給予止吐藥后癥狀緩解。用藥1周后復查血常規(guī)、肝腎功能及心電圖,4例出現(xiàn)白細胞減少,經(jīng)對癥處理后恢復正常。肝腎功能、心電圖均正常。

2.4 健康教育

①飲食指導:告知患者及家屬治療期間根據(jù)患者飲食習慣,指導進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物,調配好食物的色、香、味,以刺激食欲,創(chuàng)造一個清潔、舒適、愉快的進食環(huán)境,以促進食欲。進食不足者可由靜脈補充營養(yǎng)如脂肪乳、復方氨基酸、白蛋白等,補充大量胸腔放液所丟失的蛋白,增強機體抗病能力,使其盡快渡過藥物反應期。②出院指導:囑患者在規(guī)定的時間內(nèi)到醫(yī)院復診看是否繼續(xù)胸腔放液化療,平時盡量避免去公共場所,外出戴口罩,防止交叉感染。

[1]周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:92.

[2]Millar JW,HunferAm,Home NW.Intrapleural mm motherapy with Cp in recurrent malignant effusions[J].Thorax,1998,35(12):856.

[3]張哲民,李德仁,吳兆求,等.胸腔內(nèi)注入順鉑長春地辛治療惡性胸腔積液療效對比[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(1):2931.

[4]陳文彬,潘祥林.診斷學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:585.

[5]杜文娟,張桂.應用中心靜脈導管引流胸腔積液51例的觀察及護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(2):20.

[6]魏長春,劉彥彥,董秋蘭,等.大量胸水不同排液方法的臨床分析[J].中國防癆雜志,2002,24(2):26.

[7]戴曉玲.胸穿術后并發(fā)復張性肺水腫的護理[J].陜西腫瘤醫(yī)學,2002,10(1):78.