內鏡黏膜下挖除術治療胃間質瘤的手術配合和護理

張獻梅,丁巖冰,肖煒明,鄧 彬,陳海燕,蔣新香

(江蘇省揚州市第一人民醫院消化內鏡中心,江蘇揚州,225001)

胃腸道間質瘤(GIST)起源于固有肌層,隨著內鏡檢查的普遍開展和內鏡超聲(EUS)的廣泛應用,間質瘤的發現和診斷水平有了顯著提高。本中心實施內鏡黏膜下挖除術(ESE))治療胃間質瘤治療21例,現將術中配合及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年3月～2010年7月揚州市第一人民醫院共實施ESE手術21例,其中男15例,女6例,年齡33～78歲,平均61.4歲。病變部位分布:胃底8例,胃角 3例,胃體3例,胃竇7例。所有患者術前行染色內鏡和超聲內鏡檢查,確定病變范圍和深度,手術前簽署知情同意書。

1.2 材料與方法

器械與藥物:采用Olympus XQ260-J電子胃鏡、EU-M2000超聲探頭主機,UM-2R小探頭;NM-4L-1注射針、德國愛爾博APC300治療儀、熱活檢鉗、止血鈦鋏、頭端絕緣的針狀刀(IT刀)、鉤刀(HOOK刀)等內鏡手術器械。醫用透明質酸鈉凝膠(上海其勝生物有限公司)、甘油果糖(四川美大康佳樂藥業公司)、0.2%靛胭脂(南京微創醫學科技公司)、間苯三酚(南京恒生制藥廠)、瑞素(華瑞制藥,500 mL)、利多卡因膠漿、三腔胃腸管(德國費森尤斯公司,長150cm)。

胃間質瘤ESE操作方法:術前常規行心肺功能、凝血功能等評估,明確無手術禁忌證,禁食12 h,禁飲4 h。手術前15 min口服利多卡因膠漿(消泡劑),手術室內予患者留置靜脈通道,緩慢靜脈滴注間苯三酚80 mg減輕胃腸蠕動,專職麻醉師常規行經鼻氣管插管全身麻醉,監測血壓、脈搏、呼吸,創造良好的操作條件。手術步驟:①標記:應用氬氣刀(APC)于病灶邊緣進行標記;②黏膜下注射:于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射,每點約2 mL,可重復注射(避免過量注射,使病灶顯示不清),黏膜下注射液為0.2%靛胭脂5 mL、醫用透明質酸鈉凝膠4 mL、甘油果糖100 mL(含甘油10 g、果糖5 g),腎上腺素(濃度為1:10 000)混合液;③切開病變外側緣黏膜:應用HOOK刀沿病灶邊緣標記點切開黏膜,先切開遠端,再切開近端;④挖除病變:應用HOOK刀或IT刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離,剝離過程中可反復黏膜下注射,剝離過程中應有意識地預防出血,對于剝離過程中發現的較小的粘膜下層血管,可應用HOOK刀或IT刀直接電凝止血,而對于較粗的粘膜下血管應用熱活檢鉗鉗夾血管后,輕輕外拉熱活檢鉗,使其遠離胃壁后電凝血管[1]。一旦出血可用0.8%冰去甲腎上腺素鹽水反復沖洗,明確出血點后止血;避免電凝面積大,使病灶難以剝離。少量出血用0.8%冰去甲腎上腺素沖洗后可止血;⑤創面處理:切除病灶若可見裸露血管可應用APC凝固治療,必要時應用金屬止血夾夾閉粗大血管。穿孔創面及時夾閉;⑥上消化道病例在內鏡直視下置入三腔胃腸管,前端送至十二指腸降部以下。ESE治療后處理:治療結束后,禁食24～48 h,常規補液,應用防治感染和止血藥物。上消化道病例術后即經三腔胃腸管行胃腸減壓,妥善固定三腔胃腸管,并于術后12 h內空腸內注入腸內營養劑(瑞素)行早期腸內營養。觀察腹部體征、有無皮下氣腫,必要時X線檢查了解有無縱隔氣腫或膈下游離氣體。所有切除組織送檢病理檢查,確定病變性質,觀察病灶邊緣是否完整。

1.3 結果

其中1例患者術中穿孔,因病變位置不佳,創面金屬鈦夾夾閉不全,術中隨即行外科腹腔鏡修補。其余患者均未出現術后遲發出血及遲發穿孔,恢復良好。

2 護 理

2.1 術前護理

了解麻醉史、過敏史,對患者的各種狀況進行評估,明確有無手術禁忌證。向患者和家屬介紹麻醉方法、手術過程及可能出現的并發癥,介紹成功典型病例,消除患者思想顧慮,主動配合治療,簽手術同意書。患者準備基本與一般胃鏡檢查相同。術前至少禁食、禁水6 h。予患者靜脈留置針,術前口服消泡劑,取下活動假牙及貴重物品交家屬保管。

2.2 術中配合

一般需要2名護士,1名護士操作中配合傳遞器械,1名護士及時清理器械,處于備用狀態,調節切割電凝參數,觀察患者情況等。進鏡前內鏡前端要安裝透明帽,注意松緊,可用膠帶纏于鏡身,長短適合,一般超出先端部0.5 cm,以便使內鏡前端遠離粘膜組織,同時能提供清晰的視野和優質的組織觀察。由于操作器械多,為了便于傳遞器械,應有專門的操作臺,術前將器械按使用順序合理擺放。護士要按病變部位、大小、來源、醫生的喜歡、器械的特性隨時與醫生交流、傳遞器械[2]。手術中發生出血、穿孔時護士要沉著、冷靜,積極配合止血及及時夾閉穿孔創面。護士使用金屬鈦夾時要從安裝、張開、上夾到釋放一氣呵成。根據每個鈦夾的最佳方向和位置,一般從兩側至中間、由遠至近,配合吸引及時夾閉[3]。

2.3 術后護理

全身麻醉術后護理:①接收患者,安置患者去枕平臥,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,床邊備吸引器,妥善安置各種管道;②向醫生了解麻醉過程、手術情況、術中出血量及用藥等;③密切觀察、記錄生命體征變化,保持輸液通暢,監測并記錄用藥;④注意保暖,保證患者安全,嚴防墜床、抓脫管道等。

三腔胃腸管及飲食護理:對患者進行必要的溝通交流,傾聽其主訴,給予心理支持,宣講三腔胃腸管留置的意義、重要性和實施方法,取得患者的合作。妥善固定三腔胃腸管,對管外露部分做好標記,每天進行測量,防止導管移位,保障導管在位、通暢,防止彎曲、脫落、受壓等,用 20～30mL溫水或生理鹽水定時沖洗胃腸管,以防堵塞。對置管鼻腔觀察有無充血、水腫,必要時進行局部藥物處理,盡可能減輕置管對患者造成的不適。三腔胃腸管可同時行胃腸減壓及腸內營養。三腔胃腸管的胃腸減壓管接負壓吸引裝置,觀察吸出液的性質、量、顏色,如有咖啡色或鮮紅色液體吸出,說明有出血,需進行相關止血治療,少量淡咖啡樣液體可能是術中潴留液,可不必處理。

術后禁食24～48 h期間,可經三腔胃腸管注入低溫流質飲食,如米湯,菜湯等,注意注入液的量、速度及溫度,減少腸道不適,補足營養,可減少補液量,減輕經濟負擔。

并發癥觀察:出血和穿孔是ESE治療的常見并發癥[4-5]。①出血:觀察患者有無嘔血、黑便、三腔胃腸管引流液顏色及量;②穿孔:觀察患者是否出現血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現。

休息與活動指導:患者臥床休息24 h,24 h后可逐漸恢復活動,活動期間注意避免三腔胃腸管滑脫。2周內避免劇烈運動,目的是減少活動對術后創面的牽拉,促進創面愈合。

出院指導:囑患者忌煙酒,合理飲食;術后1月內避免重體力勞動及劇烈活動,一旦出現腹痛、腹脹、黑便、嘔血等情況及時就診。所有患者均建立內鏡隨訪計劃,護士應完善患者資料登記,協助醫生分別于術后1、2、6個月復查胃鏡,觀察創面愈合情況,超聲內鏡檢查病變有無復發。向患者講解定期內鏡復查的重要性,對不能按時隨訪者應電話通知。

[1]周平紅,姚禮慶,徐美東,等.消化道黏膜下腫瘤的內鏡黏膜下挖除術治療[J].中國醫療器械信息,2008,14:3.

[2]黃繼華,潘杰,翁冬蘭,等.內鏡粘膜下剝離治療消化道隆起性病變的護理[J].護士進修雜志,2010,25(5):449.

[3]王萍,姚禮慶.現代內鏡護理學[M].上海:復旦大學出版社,2009:182.

[4]Fujishiro M.Perspective on the practical indications of endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].World J Gastroenterol,2008,14(27):4289.

[5]Yamamoto H.Technology insight:endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal neoplasms[J].Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol,2007,4(9):511.