支氣管動脈注入立止血加栓塞術治療大咯血患者的護理

喬春霞,李正龍

(江蘇省高郵市人民醫院,江蘇高郵,225600)

呼吸系統疾病9%～15%可引起咯血[1],其中大咯血占15%。本院采用支氣管動脈注入立止血加明膠海綿顆粒栓塞治療大咯血28例,取得較好的效果。為提高治療的成功率,必須嚴密觀察和提高臨床護理能力。

1 臨床資料

2004年6月～2010年6月在本院行支氣管動脈注入立止血加明膠海綿顆粒栓塞治療大咯血患者 28例,其中男 21例,女 7例,年齡 17～79歲,平均49歲,支氣管擴張15例,肺結核11例,肺癌2例。咯血量600～1 000 mL/24 h,平均780 mL/24 h。

及時補充血容量,應用藥物止血,休克患者進行抗休克治療。在局麻下經右股動脈穿刺插入導管,前端分別置于左右支氣管動脈開口處,以2mL/s的速率注入造影劑行支氣管動脈數字減影血管造影(DSA),判斷支氣管動脈出血部位并了解支氣管動脈、肋間動脈、和胸段脊髓動脈之間是否有共同枝干的情況。在判明血管分布情況及明確出血部位后,將導管前端固定在靶動脈內,先經導管注入0.9%氯化鈉溶液10 mL加立止血2克氏單位,再手推明膠海綿顆粒栓塞靶動脈血管。栓塞后再行靶動脈造影復查,見靶動脈血流明顯變慢或阻斷,明確栓塞成功后。拔出導管,壓迫穿刺點,加壓包扎。

療效判定標準:①治愈:活動性咯血患者即刻止血,或3～5 d內血漸止,無復發;②顯效:咯血次數明顯減少,或咯血復發,每次總咯血量100 mL以下,年咯血量較前減少90%以上,工作和生活基本不受影響;③好轉:活動性咯血癥狀減輕,但未完全控制。隨訪咯血復發,每次咯血量和年總咯血量較前減少50%以上;④無效:未達到上述標準[2]。

結果:28例大咯血患者27例治療成功。本組病例治愈23例,顯效3例,有效1例,無效1例,有效率達96.4%。住院天數6～21 d。

2 護 理

2.1 術前護理

咯血的護理:指導患者取患側臥位,盡可能少搬動患者,鼓勵患者咳出呼吸道陳血,出現喉癢、胸悶、心慌、大汗淋漓等窒息先兆時做好心理護理,囑其不要屏氣。床旁備吸引裝置,保持呼吸道通暢,嚴密觀察生命體征變化,建立靜脈通道,警惕窒息和休克發生。

心理指導:在術前向患者及家屬介紹操作的基本原理,操作中可能產生的損傷和安全性及治療所能達到的效果,說明這一治療方法的優點及配合要點,解除患者思想顧慮,使患者配合治療和護理。必要時予小劑量鎮靜劑。

術前準備:大量咯血患者入院后立即開放靜脈通道,快速輸液以維持水電解質和酸堿平衡,有休克者應及時糾正休克。詳細了解病史,排除禁忌證;術前檢查胸部CT、血常規、凝血酶原時間、肝腎功能,穿刺部位備皮并檢查穿刺部位有無感染和破損。按醫囑使用止血藥物并觀察止血藥物的作用和副作用,備好術中用藥、必備物品、搶救藥品及負壓吸引裝置等。

2.2 術中護理

術中注意觀察穿刺過程是否順暢,有無造成損傷,操作中經常詢問患者的感受,關心患者,減少不適,常規心電監護,密切觀察患者的精神、意識、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度、有無藥物過敏反應癥狀等。

2.3 術后護理

臥位與休息:為防止穿刺動脈出血,介人后的患者需臥床休息24 h[3],穿刺側肢體平伸制動12 h,12 h后可在床上輕微活動,24 h后可下床活動,但應避免下蹲等增加腹壓的動作。為減輕患者的痛苦,護士應指導患者翻身過程中避免屈膝、屈髖;在術側肢體的踝部、膝下用襯墊,經常按摩患者的背部和肢體。

病情觀察:①術后24 h內行心電監護,嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度變化,直至生命體征穩定。及時發現再出血。術后再咯血是因為支氣管動脈栓塞只能控制源于支氣管動脈的大出血,不能控制源于肺動脈的出血,由于部分支氣管動脈在呼吸型支氣管水平與肺循環吻合,尤其B-P分流者,同樣栓塞后會導致咯血[4];少部分由于技術及支氣管動脈走行變異以及出血部位的多支交通吻合供血,一次難以全部栓塞導致出血;還有極少部分人有胸膜增厚與粘連,由于胸壁體循環供血的血管增生,并參與了肺內供血,難以栓塞,導致仍有不同程度的咯血或血止又發。除了上述不利因素之外,支氣管動脈與肋間動脈或脊動脈共干,導致栓塞困難[5]。本組9例患者在術后3 d內出現咯血,立即給予垂體后葉素和立止血治療,其中7例患者咯血停止出院,2例患者保守治療無效再次行DSA栓塞治療。②穿刺部位的觀察及護理:手術結束后壓迫穿刺點15 min,觀察穿刺部位有無滲血、出血及皮下血腫形成。然后于穿刺處繃帶加壓包扎,用0.5 kg砂袋壓迫6 h。避免劇咳、打噴嚏和用力解大便,以免腹壓驟增而導致穿刺口出血。如有出血應立即雙手壓迫,并及時通知醫生處理。③下肢血液循環的觀察:嚴密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺、肌力,觀察足背動脈搏動情況(30～60 min/次),雙足對照,同時觸摸,以便警惕動脈血栓形成或動脈栓塞的發生。本組未出現下肢動脈血栓患者。④并發癥的觀察:脊髓損傷是支氣管動脈栓塞術最嚴重的并發癥,術后數小時內護士應密切觀察患者雙下肢運動、感受、肌力及有無尿潴留等橫斷性脊髓損傷癥狀的發生,一旦有上述情況發生,應及時通知醫生采取措施。本組無1例患者發生脊髓損傷。

飲食指導:一般支氣管動脈栓塞術應用造影劑劑量大,術后應鼓勵患者多飲水,以加速造影劑排泄,保護腎功能。一般術后日補水2000mL以上。避免刺激性食物。術后無咯血患者可從溫流質飲食逐漸過渡到普通飲食,有少量咯血者予少量冷或溫流質,大咯血者要禁食。

[1]邵孝琪.現代急診醫學[M].北京:北京醫科大學協和醫科大學聯合出版社,1997:419.

[2]黃明聲,單鴻,朱康順,等.超選擇性支氣管動脈栓塞治療肺結核大咯血的價值[J].介人放射學雜志,2000,9:70.

[3]王濱,曹貴文.介人護理學[M].北京:人民衛生出版社,2005:156.

[4]戚躍勇,鄒利光,顧坤林,等.支氣管動脈內應用立止血治療大咯血的療效分析[J].內科急危重癥雜志,2002,8:177.

[5]陸普逸,蔡雄茂,曹滿瑞,等.支氣管動脈內應用立止血治療肺結核大咯血的臨床研究[J].影像與介人放射學,2003,4:217.