8例急性呼吸衰竭伴意識不清患者無創正壓通氣的護理

馮淑貞

(江蘇省儀征市人民醫院ICU,江蘇儀征,211400)

2008年7月～2010年6月本院ICU收治了8例神志不清但有自主呼吸的急性呼吸衰竭患者,因高齡或合并其他嚴重疾病等原因,家屬拒絕氣管插管,在征得患者家屬同意并簽字后,使用鼻面罩進行壓力支持(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)通氣治療,取得滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

本組8例患者5例由急診科收住入室,3例分別由心內科、腎內科、神經內科轉入。其中男5例,女3例,年齡69～92歲,平均79.6歲;7例有慢性阻塞性肺疾病基礎(其中1例伴全心衰、帕金森病晚期,1例為2型糖尿病腎病尿毒癥期),為Ⅱ型呼吸衰竭,入室時意識不清,呼吸困難,不同程度出汗,3例小便失禁,心率110～150次/min,呼吸32～45次/min,pH 7.17～7.26,血氧分壓(PaO2)30～36(1 mmHg=0.133),二氧化碳分壓(PaCO2)68～118 mmHg,另1例腦梗塞昏迷恢復期患者肺部感染伴哮喘(有哮喘病史),入室時張口呼吸,大汗淋漓,心率156次/min,呼吸36次/min,pH 7.38,PaCO226 mmHg,氧合指數(動脈氧分壓/吸氧濃度)129。

經口鼻深部吸痰后,盡快經口鼻面罩進行NPPV治療,采用美國鳥牌VS多功能呼吸機,通氣參數如下:模式 PSV+PEEP,PS 14～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),PEEP 4～6 cmH2O,備用潮氣量7～8 mL/kg,備用呼吸頻率12～16次/min,吸入氧濃度30%～35%,堅持持續通氣,通氣過程中允許間停15 min以作吸痰、咳嗽等。同時給予常規醫學治療,如抗感染、平喘、解痙化痰、糾正水電解質失衡、營養支持及其它基礎疾病治療等。

通氣數分鐘后,患者出汗消失,呼吸困難好轉,2 h后6例患者意識好轉,心率下降20次/min以上,PaO2上升20 mmHg以上,PaCO2下降5～10 mmHg以上,1例哮喘患者4 h后心率122次/min,PaCO238.2 mmHg,氧合指數245,1例患者病情無明顯改善,當天自動出院。2～4 d后,4例患者完全清醒并脫機轉呼吸科治療,12～20 d出院;腦梗塞伴哮喘患者昏迷未醒,但呼吸平穩轉回神經內科繼續治療。2例患者雖然呼吸困難明顯好轉,但因不能脫機及原發病加重分別于第2天和第14天自動出院。

2 護 理

2.1 保持呼吸道通暢

本組患者因意識障礙、高齡等,自主排痰能力下降,入室時均存在不同程度的痰液潴留,經評估6例患者需吸痰,在上機前經口鼻給予深部吸痰,吸痰管插入深度30～40 cm[1],吸痰時選擇柔韌性較好的硅膠吸痰管,以減少對氣道的損傷[2]。有舌根后墜者,另一人協助托起下頜,便于吸痰管順利插入。因本組患者嚴重缺氧,除在吸痰前后加大吸氧濃度,吸痰時也要注意不間斷吸氧,經口鼻吸痰時,吸氧管分別置于鼻口,以防吸痰過程中血氧過低造成心跳驟停。意識障礙未改善前的帶機過程中,在抬高床頭30°以上的同時,背部墊軟枕予側臥位,使頭偏向一側,避免口鼻腔分泌物或嘔吐物誤吸;經常評估患者有無痰液潴留及腹脹嘔吐,適時取下面罩,協助排痰或清除嘔吐物。

2.2 監測

患者清醒前必須由有豐富經驗的專業人員嚴密看護,監測生命體征、血氧飽和度、呼吸機監測參數的變化等。30 min～2 h查血氣分析,如心率及呼吸減慢,血氧飽和度升高,潮氣量增加,呼吸困難改善,意識狀態好轉,PaCO2下降,說明NPPV有效;如進行性低氧及高碳酸血癥,意識障礙進一步加重,說明無效。同時觀察面罩有無漏氣、人機同步情況、呼吸機運轉是否正常、有無并發癥(窒息、腹脹等)發生,隨時處理可能發生的各種情況。

2.3 氣道壓力的選擇

初上機時,因患者昏迷無不耐受存在,直接選擇相對較高而又較安全的壓力支持,一般選擇PS 14～16 cmH2O,PEEP 4～6 cmH2O。因氣道壓力大于18～25 cmH2O時,有可能超過食道、賁門的壓力,引起腹脹嘔吐[3];過低則不能較快達到改善呼吸肌功能,降低呼吸功耗,增加肺泡通氣的作用。待患者清醒能配合后,再根據其耐受性,由低到高逐步增加壓力支持,達到緩解氣促,減慢心率,增加潮氣量和理想的人機同步目標。本組患者未發生嘔吐及明顯的腹脹等并發癥。

2.4 躁動的處理

本組5例患者在病情好轉至清醒前有躁動的過程。此時,患者會有掙脫面罩造成漏氣、人機不同步等情況發生,且對勸說理解能力差。在確認是病情好轉的表現后,采取了暫時脫機,改低流量鼻塞吸氧,保持患者血氧飽和度85%～90%[4],過度至患者意識進一步好轉。其間使用呼吸興奮劑,予翻身拍背、霧化吸入、飲水進食、家人探視等,加強交流,使其多說話,促進患者進一步清醒。能配合后,經評估需要時再上機。

[1]呂愛梅,霍俊霞,胡玉連.對昏迷患者吸痰深度的探討[J].菏澤醫專學報,2002,14(2):39.

[2]俞湘蓓,蔣玉蘭.兩種不同吸痰管在人工氣道吸痰中的效果比較[J].醫學臨床研究,2005,22(8):1181.

[3]章俊強.無創正壓通氣治療AECOPD合并2型呼衰失敗原因分析[J].臨床肺科雜志,2009,14(11):1490.

[4]張波,俞夢孫.無創正壓通氣技術[J].國外醫學·呼吸系統分冊,2003,23(5):232.