老年維持性血液透析患者23例特點分析及護理體會

李 娟

(江蘇省泰興市人民醫院中心血站,江蘇泰興,225400)

維持性血液透析為慢性腎衰竭治療的主要手段[1]。近年來隨著人均壽命的延長,老年慢性腎衰竭患者不斷遞增,進入維持性血液透析的老年患者人數亦隨之增加[2]。筆者通過分析本科老年人透析的情況,針對老年患者維持性血液透析的特點,將護理體會總結如下:

1 臨床資料

收集本科收治的慢性腎衰竭患者23例,年齡65～87歲,平均(73.5±7.2)歲,透析時間5～126月,平均(37.3±38.7)月。原發病為糖尿病腎病6例,高血壓腎病 5例,痛風性腎病2例,慢性腎小球腎炎5例,多囊腎2例,慢性間質性腎炎2例,馬兜鈴酸腎病1例。23例患者中,動靜脈內瘺20例,帶滌綸套中心靜脈(頸內靜脈)長期留置導管3例。20例動靜脈內瘺患者中,開始手術一次手術成功15例,2次以上手術5例,出現內瘺堵塞8例。其中3例內瘺堵塞發生在使用1年內,3例發生在使用2～4年內,2例發生在使用5年以后。

2 特點分析及護理體會

2.1 血管通路的護理

老年人引起慢性腎衰竭的原因以繼發性常見,糖尿病腎病、高血壓腎病本身伴有血管病變,其動脈硬化,血管彈性差,動靜脈內瘺術成功率較年輕人低。一旦建立,內瘺的保護具有十分重要的意義。老年人的內瘺由于反復穿刺和使用,低血壓、高凝狀態及老年糖尿病引起的周圍血管病變易發生內瘺堵塞。因此,內瘺的護理至關重要,主要把握好以下幾個方面。

嚴格無菌操作,防止局部感染:穿刺和拔出時嚴格遵守無菌操作,尤其是對老年糖尿病患者。穿刺部位采用繩梯法穿刺技術,減少皮膚血管壁瘢痕。穿刺時位置不當、常在同一點或小范圍內反復穿刺易造成血管壁損傷;出現血腫而壓迫血管,血流不暢易致內瘺堵塞。

把握內瘺使用時機:新瘺使用不可過早。因老年人血管條件差,內瘺術難度高,啟用時間以6～8周較適,對于糖尿病腎病的患者使用時機可以更長,過早使用容易損傷血管形成血腫,縮短內瘺的壽命。

透析過程中和透析后的內瘺的護理:透析過程中血泵流速調整要適合內瘺本身流量,動脈負壓值不應超過-150(1 mmHg=0.133 kPa),以免過大負壓抽吸刺激損傷血管內膜而造成局部血管疼痛及血管內膜增生狹窄。出現高凝狀態時,可適當加大肝素用量,遵醫囑口服潘生丁或腸溶阿司匹林。發現血栓堵塞先兆時,應反復加壓吻合口處,使具有高流量的血液流向靜脈端便于血管通道的暢通。患者在透析中訴患肢疼痛,應考慮是由于血管壁受刺激,引起分流血管周圍缺血性疼痛,供血逐漸惡化,吻合部動脈側狹窄,會很快導致血栓形成,應盡快報告醫生,及時處理。拔針后包扎過緊、壓迫止血不當(長時間阻斷血流),透析時超濾過多、過快致血容量減少,吻合口血量也隨之減少,且老年糖尿病患者由于動脈硬化,透析時經常發生低血壓等都是引起內瘺堵塞的主要原因。

加強透析間歇患者自我護理的指導:加強對每一位透析患者及家屬進行衛生宣教,尤其是對剛接受透析治療的患者,讓他們認識到內瘺對治療的重要性,平時應該注意:①加強鍛煉,定時做曲臂前升運動或握握力器運動,以保證內瘺的血流量;②定時觸摸、感覺內瘺血管的震顫、搏動,告知患者動靜脈內瘺血栓栓塞的早期癥狀為吻合口疼痛,一旦發現動靜脈內瘺的搏動消失,震顫及雜音減弱或消失,馬上到醫院進行溶栓處理,以免延誤溶栓治療的最佳時間,告訴患者溶栓治療最佳期為內瘺堵塞6 h以內;③對于使用時間長的內瘺局部有硬結、瘢痕過硬,透析結束24 h可使用喜療妥或紅花油外用,使局部皮膚組織充血,促進血液循環,軟化硬結,特別對于老年糖尿病患者的血管效果更顯著。

2.2 加強飲食指導,提高透析患者營養狀況

老年維持性透析患者的營養狀況,是改善其生活質量及預后的關鍵因素[3],老年人食欲差,消化能力弱而容易造成營養不良,故加強飲食指導至關重要。

攝取必要的蛋白質,保證足夠的熱卡:血液透析患者的飲食必須保證熱量供給充足,否則機體為了補充熱量的消耗就會燃燒自身蛋白質,而使血中含氮物質增多,產生負氮平衡,蛋白燃燒時細胞破壞還會造成高鉀血癥。熱量供給可通過多食碳水化合物來實現。血液透析患者除充足的熱量供給以外,還要注意到蛋白質的補充,以補償透析時丟失的蛋白質和氨基酸,保持正氮平衡。建議少量多餐,進易消化、富含高蛋白、含鈣高的飲食,氨基酸補充可用酮酸療法來達到補充人體必需氨基酸的目的。

限制進液量:水和鹽的攝入量要根據每個患者的具體情況來決定,其主要指標是尿量、心功能狀況、血壓、水腫程度、體重增加情況。水的攝入量還要遵循出入量平衡的原則,根據患者每天的出水量來確定入水量。一般無尿患者透析2次/周時,入水量為200 mL/d;透析 3次/周時,入水量為500 mL/d;有尿患者透析2次/周時,入水量為200 mL/d,加上每日的尿量;透析3次/周時,入水量500 mL/d,加上每日的尿量。要注意在透析過程中患者每天的體重增長情況,一般要控制在0.8 kg/d以內。

注意電解質的調節:患者在尿少、水腫嚴重、高血壓時要控制鹽的攝入量,鹽的攝入量也要因透析次數的不同而不同。一般透析2次/周時,攝鹽量為3 g/d;透析 3次/周時,攝鹽量為4 g/d。為防止高鉀血癥,鉀的攝入量應限制在2 g/d以下。含鉀高的食物如豆類、干果類、香蕉等盡量避免食用,也可通過烹調的方法去鉀,如土豆用水浸泡,蔬菜煮熟后棄水食菜,水果加糖水煮后棄水食果肉等。為保證蛋白質攝入,可加用磷吸附劑如氫氧化鋁或磷酸鈣,但高磷時應限制動物蛋白的攝入量。適當的維生素補充:因透析丟失水溶性維生素較多,常需早期補充葉酸、B族維生素類及維生素C,一般血透開始即服用維生素類藥物,以免因維生素丟失過多造成營養失衡。其他:補鈣藥應含服或嚼服,同時適當補充維生素D,并監測血鈣濃度;鐵劑應飯后服用,忌飲濃茶,可同時服用維生素C,促進吸收。

[1]謝佩法,陳嚴文,李正良.實用腎臟病治療學[M].長春:吉林科學技術出版社,2005:11.

[2]陳莉,劉毅,鄭塵非.老年患者維持性血液透析的特點[J].中國老年學雜志,2008,28(1):161.

[3]邊秀艷,李忠心,孫倩美.老年血液透析患者營養狀態與生存質量的關系[J].臨床內科雜志,2008,25(5):305.