1例先天性膽道閉鎖患兒行活體肝移植術的護理

高俊芳

(南京醫科大學第一附屬醫院肝臟移植中心,江蘇南京,210029)

先天性膽道閉鎖是發生在新生兒的、由膽道閉鎖引起的疾病,主要臨床表現為梗阻性黃疸,其結果為膽汁性肝硬變,因而最好于出生后6-8周內通過手術重建膽汁入腸的通道,手術晚于生后2～3個月,因膽汁性肝硬化已成不可逆性損害,治療效果差。而活體肝移植被認為是更佳的選擇[1]。本科于2009年7月1日為1例2歲半先天性膽道閉鎖患兒行活體肝移植術,手術過程順利,術后經精心護理,該患兒順利康復,未出現特殊并發癥,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒 Ranim,女,兩歲半,敘利亞人。出生后即發現全身皮膚粘膜黃染,小便呈濃茶色。出生后3個月,影像學檢查及經皮肝穿刺活檢,診斷為先天性膽道閉鎖,立即行肝門-空腸吻合術,術后血清膽紅色水平下降;8個月后患兒再次出現黃疸,并逐漸加重。2009年3月13日患兒擬以“先天性膽道閉鎖,肝門-空腸吻合術后2年”收治本院。查體:發育遲緩,營養不良,精神萎靡,全身皮膚粘膜黃染,腹部飽滿,CT示肝硬化、門脈高壓,靜脈曲張,脾臟顯著增大。于7月1日在全麻下行活體肝移植術,供體為患兒父親,53歲,供體評估見文獻[2]。術后轉ICU;7月8日轉至普通病房監護;7月18日患兒行經皮肝穿刺膽道引流(PTCD);8月23日康復出院。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:主要是針對患兒父母的心理護理,由于其父母都是敘利亞人,環境的陌生,語言的溝通障礙,生活習慣的不同,手術本身的影響,讓他們感到緊張、焦慮和恐懼[3],通過心理-神經系統、心理-內分泌系統、心理-免疫系統等中介機制間接影響患兒術后的康復。醫院給他們安排了單獨的房間,采取英文會話、面部表情、身體手勢、繪畫等方式與他們交流和溝通,傾聽他們的顧慮,告知患兒的病情、手術的具體安排以及以往的成功的案例,增強他們的信心。

患兒的準備:術前1周對患兒每天洗澡,常規備皮。患兒營養不良,很不利于術后的恢復。術前輸血漿、營養補液治療,給予高蛋白、高維生素、低脂易消化的食物,有利于改善患兒的營養情況。術前遵醫囑預防性使用抗生素,術前晚八時予灌腸,術晨置胃管、尿管。

2.2 術后觀察及護理

感染:肝移植術后由于免疫抑制劑的使用、各種引流管的留置、不合理的使用抗生素以及院內感染,感染的發生率較高。王峪等報道,肝移植術后早期感染的發生率為30.3%[4]。對于感染的預防及治療,護理工作做到了以下幾點:①安排單獨房間,專人護理,加強病室的消毒,采取保護性隔離,避免交叉感染。②肺部感染的護理患兒術后第5天發熱,痰多粘稠,不易咳出,雙肺可聞及濕口羅音,胸片示肺紋理增多、增粗,雙肺中下葉可見片狀致密影,提示為肺部感染,給予抗感染治療的同時,翻身拍背,鼓勵患兒主動咳嗽,每隔8 h給予氧氣霧化吸入(生理鹽水10 mL+沐舒坦7.5 mg+利巴韋林0.1 g),用12號吸痰管,150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)負壓按需吸痰,3 d后患者體溫下降,痰液明顯減少,復查胸片示肺部炎癥消散,感染得到控制。③口腔及會陰的護理:患兒術后留置胃管、尿管,增加了口腔及會陰感染的機會,常規給予1%碳酸氫鈉、生理鹽水清洗口腔及會陰,2次/d,交替使用,碘伏消毒尿道口,3次/d。術后4周患兒頻繁哭鬧,同時發現口腔粘膜及肛周白斑,真菌涂片陽性,請兒科會診,遵醫囑每隔12 h予生理鹽水50 mL+伏立康唑50 mg靜脈滴入1次;利奈唑胺注射液600 mg每天1次。4d后患兒癥狀明顯改善。④盡早腸內營養:長期禁食,容易導致腸道內菌群失調,腸道細菌及毒素易位,發生腸源性感染。患者術后第2天開始由胃管注入流質,5 d后拔除胃管,遵醫囑予腸內營養乳劑(瑞代)口服,既使患兒的營養得到了保證,又促進了胃腸道功能的恢復。

腹腔引流管:腹腔引流管對術后并發癥的觀察至關重要。由于術前患兒肝硬化致凝血因子缺乏,術后供肝經歷缺血再灌注損傷,肝功能尚未完全恢復,凝血功能紊亂以及手術應激及大量激素的應用,術后易發生出血,膽道吻合口及肝臟斷面易出現膽漏,因而通過對腹腔引流管的護理,可及早發現上述并發癥,及時對癥處理,降低患兒死亡率。①妥善固定,保持引流管的通暢:保持引流管的通暢是活體肝移植術后引流管護理的重要環節。應經常擠壓引流管,一般每隔1～2 h擠壓1次。協助患兒翻身時應該注意引流管,防止引流管的受壓、扭曲、拉扯、脫出。同時要觀察引流的顏色、性狀、量及生命體征的變化,發現異常及時匯報處理。患兒術后避免劇烈翻身活動,加強保肝治療,多次輸血漿,補充凝血因子,未發現出血、膽漏。②合適的體位:術后患者麻醉清醒后,在病情允許的情況下,應該盡量采取半坐臥位,這樣不但使患者舒適,而且有利于腹腔內滲出液的充分引流和利于呼吸,從而盡可能的預防肺部感染,促進肺功能及早恢復。③嚴格無菌操作:引流袋一般更換1次/d,更換時要求嚴格執行無菌操作原則。首先,應夾閉引流管,將引流袋與引流管分離;然后,消毒引流管內、外口,連接無菌引流袋,擠壓引流管保持通暢。應密切觀察置管處有無滲血、滲液、膿性分泌物以及皮膚紅腫等異常情況,傷口予及時換藥,并準確地記錄引流量。

T管:術后T管開放引流2周后開始間斷夾管,患兒無發熱、腹痛、腹脹、黃疸等不適,逐漸延長夾管時間,后改為持續夾管,患兒仍無異常,拔除T管。拔除T管2 d后患兒再次出現黃疸,皮膚瘙癢,于 7月18日行經皮肝膽管引流術(PTCD),持續引流13 d后,患兒黃疸消退,血清膽紅素正常,行數字化膽管造影未見異常,開放引流24 h后拔除,未發現異常。

排斥反應:排斥反應是導致移植手術失敗的主要原因。急性排斥反應一般發生于術后1～2周[5],主要臨床表現為肝區疼痛、畏寒發熱、乏力、納差、膽汁量減少且顏色變淡,黃疸加深,肝功能指標上升等,治療宜采取大劑量激素沖擊。術后一定要密切觀察患者的病情變化,做到早發現、早處理。一般采用二聯或三聯基礎免疫抑制方案[6]。患兒術后第1天開始給予FK 506 1 mg每12 h 1次,甲強龍30 mg每6 h 1次靜脈注射并逐漸減量,到術后第9天改為潑尼松龍片5 mg 1次/d,加用驍悉250 mg每12 h 1次,定期監測血清FK 506藥物濃度,調整FK 506的用量,有效地預防了排斥反應的發生。

3 討 論

先天性膽道閉鎖是小兒外科領域中非常重要的疾病之一,病情進展快,最終發生膽汁性肝硬化致肝功能衰竭。肝移植作為治療小兒終末期肝臟疾病的有效手段,已在國內外小兒肝移植中廣泛應用[7]。較早行手術治療,解除膽道梗阻,成為治療本病的關鍵。本患兒既往行肝門空腸吻合治療失敗,因而活體肝移植成為更佳的選擇。但活體肝移植手術的成功并不意味著醫療工作的結束,而是康復、護理工作的開始,要保障患者長期存活,必須注重術前護理,術后感染情況、排斥反應、藥物濃度調整、各引流管的觀察、追蹤病情變化及多學科共同參與等。只有建立一種比較合理的醫學模式,定期復查,健全患者隨訪系統,才能真正讓患者擁有良好的生活質量。

[1]郭應祿,祝學光.外科學[M].北京:北京大學醫學出版社,2003:613.

[2]郁婷,秦文俐,許傳霞.活體肝移植供體的評估及護理[J].護士進修雜志,2005,20(2):145.

[3]范素云,蘇潔云,熊代蘭.影響肝移植術后患者舒適度的因素及護理[J].南方護理學報,2004,11(10):26.

[4]王峪,劉懿禾,鄭衛萍,等.成人原位肝移植術后早期感染相關危險因素分析[J].中國危重病急救醫學,2006,18(7):406.

[5]陳規劃,陸敏強,黃潔夫.原位肝移植術后并發癥的診斷和治療[J].中國實用外科雜志,1999,5(5):272.

[6]鄭樹森,胡振華.肝移植術后免疫抑制方案的思考與展望[J].中國現代手術學雜志,2005,9(2):161.

[7]鄭珊,王歧宏,肖現民,等.嬰幼兒親體部分肝移植[J].中華小兒外科雜志,2006,27(5):244.