膀胱全切回腸代膀胱術造口并發癥及干預措施

錢衛紅,張德珍,周 靜

(廣州軍區武漢總醫院泌尿外科,湖北武漢,430070)

作者科室2003年7月～2009年12月收住膀胱腫瘤且行泌尿造口的患者66例,其中25例出現不同的造口并發癥,通過護理干預均取得了滿意的療效。

1 臨床資料

本組66例中,男50例,女16例;平均年齡64歲,均行根治性膀胱全切術回腸代膀胱術。術后25例出現造口周圍刺激性皮炎、造口回縮、造口凹陷等并發癥。

回腸膀胱術(Bricker術)即切除闌尾,游離雙側輸尿管并于下端切斷,左側輸尿管通過骶岬前通道拉至右側。回腸末段離回盲瓣10～15 cm處切取長約15～20 cm帶系膜的游離腸襻,兩側輸尿管分別與回腸近側或近端行直接吻合,留置支架管通過回腸段引出體外。吻合口置于腹膜外于臍右腹直肌旁做腹壁造口[1]。

患者術后造口并發癥發生率41.6%。并發癥有造口周圍刺激性皮炎、造口狹窄、造口處黏膜皮膚分離、造口回縮、造口凹陷、造口旁疝及造口周圍尿酸結晶,嚴重影響了患者的生活質量。術后發生造口周圍刺激性皮炎16例、造口狹窄2例、造口處黏膜皮膚分離 2例,造口回縮1例、造口凹陷3例、造口旁疝及造口周圍尿酸結晶各1例。通過采取不同的護理干預手段,均得到滿意的效果。

2 護理干預

2.1 術前干預

心理干預:術前應做好健康宣教,詳細說明疾病與手術的關系,向患者及家屬介紹手術方式,展示造口護理用品和使用方法,介紹成功病例及造口自我護理經驗,取得治療及護理上的配合[2]。

腹部造口定位:取肚臍與右髂前上棘連線的中上1/3處為造口處,且平穩、坐位、站立、彎腰等不同體位均能看到造口部位,以方便術后自我護理。造口部位要利于佩戴造口器材,術前佩戴裝有200 mL水的造口袋,囑患者照生活習慣日常活動,觀察造口袋的舒適及牢固程度。術后回顧性調查發現,術前正確評估及造口定位能夠改善造口術后患者的生活質量[3-4]。

2.2 術后干預

輸尿支架管的管理:術后注明管道名稱及時間并保證其引流通暢,防止吻合口漏尿、狹窄,保護腎功能和預防尿路感染[5]。因此雙側支架管應妥善固定,并保留適當長度。在引流近腹壁遠端皮膚外周結扎線作標記以便觀察,切忌將輸尿支架管固定在敷料、腹帶上,更不能固定在護架上,以免患者翻身時扯脫。

造口的觀察:觀察造口皮膚乳頭,如出現回縮,顏色變紫,立即回報醫生處理。觀察造口排出物的顏色、量。

造口袋的選取:術后一般選擇二件式尿路造口袋和透明底盤,通過造口師示范,教會患者及家屬護理回腸皮膚造口。指導正確操作流程:去除舊袋※清潔造口和周圍皮膚※觀察※擦干造口周圍皮膚※撒少量造口護膚粉※測量造口大小※剪裁合適的造口袋※加防漏膏※貼上并使之牢固。

2.3 造口相關并發癥的處理

造口處皮膚黏膜分離:皮膚黏膜分離多發生在術后1～3周。用生理鹽水沖洗并擦干,如有壞死組織,徹底清創后填充腔隙,保護分離創面,用潰瘍貼和透明貼覆蓋,然后在貼上造口袋,同時加強全身支持治療[6-8]。

造口周圍刺激性皮炎:多為造口袋泄漏或造口底盤剪切口徑過大,使皮膚長時間受尿液浸漬、刺激皮膚引起[9-10]。因此,造口底盤裁剪切直徑大于造口直徑1～2 mm為宜,保持集尿器及局部皮膚清潔、干燥,以保護皮膚;更換造口袋時,用清潔棉質布擦拭造口周圍皮膚,選擇高質材料造口袋,以防對皮膚產生刺激;患者在洗澡時應使用無油的乳液,并不宜過多使用護膚品;及時剔除毛發,防止毛囊內滋生細菌,減少皮膚護理問題的產生。

造口周圍皮膚尿酸結晶:①用1份白醋加1份生理鹽水稀釋后,紗布沾濕擦拭沉淀在皮膚上的尿酸結晶,避開腸造口粘膜;②指導患者長期飲用富含維生素C的果汁,或食用維生素C 1 000 mg/d,并多飲水,保持尿液弱酸性;③指導患者更換造口袋方法,操作前后洗凈雙手。

造口回縮和凹陷:回縮和凹陷易引起尿漏,導致造口皮膚損傷[11]。選擇凸面底盤加造口腰帶,利用壓環壓于腸造口周圍皮膚,使造口基部膨出,同時使用防漏膏和防漏條。但肝硬化、腹水患者因其門靜脈壓力過高造成腹部微血管靜脈曲張,腹部微血管及皮膚非常脆弱,而凸面底盤的壓環對造口周圍皮膚所造成的壓力過大,容易損傷皮膚,繼而引起潰爛,故不宜使用。同時指導患者健康飲食,適量運動,以免脂肪囤積,導致造口凹陷。

造口狹窄:①觀察造口乳頭血液循環情況。正常的粘膜為牛肉紅或粉紅色,如乳頭粘膜蒼白為動脈缺血,乳頭粘膜發暗伴水腫為靜脈回流不暢,可用39～41℃生理鹽水紗布濕熱敷,以改善局部血液循環,必要時拆除造口縫線,解除壓迫;②擴張造口。用小指戴指套后蘸液體石蠟或食用油進行擴張,每次5 min,3次/d;③導尿。尿液無法流出時,放置尿管引流尿液,防止腎臟積水,保護腎功能。

造口旁疝:造口旁疝輕者主要表現為腸造口基部或周圍鼓起,嚴重者可引起嵌頓性腸梗阻。指導患者不可提取重物,咳嗽時需用雙手約束腸造口部位,以減少腹部壓力。使用普通腹帶或束褲束縛造口。

造口脫垂:腸管由造口內向外翻出來,可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死,可選用一件式造口袋,較重時用彈力繃帶對腸造口稍加壓,防止脫垂。

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