37例重癥手足口病患兒的護理

馬學麗

(江蘇省連云港市第四人民醫院,江蘇連云港,222023)

手足口病(HFMD)是腸道病毒感染引起的傳染病,多發生于嬰幼兒,尤其5歲以下年齡組發病率高,可引起手、足、臀部皮膚的皮疹,口腔和咽部皰疹或潰瘍,多數預后良好,重癥患者可并發腦炎、心肌損害、腦水腫、肺出血等多器官功能障礙等,病程發展快,伴隨較高的病死率[1]。2009年4月本院在連云港市衛生局指示下成立手足口病重癥監護隔離病房,承擔了全市手足口病危重癥的救治任務,從4月1日到9月30日共收治了手足口病重癥患兒37例。通過對患兒的特點采取有效的治療和護理,取得了良好效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組37例重癥HFMD的診斷標準符合國家衛生部頒布的HFMD防治指南2008版[2]。其中男23例,女 14例,年齡 5～72個月,平均 33個月,本組≤12個月7例,13～36個月24例,37～60個月6例。

1.2 臨床特點

本組全部病例均有不同程度發熱,體溫38～40.5℃,熱型不規則,其中<39℃10例,≥39℃27例;全部病例均有皮疹,為斑丘疹和皰疹,主要分布在手、足下肢膝關節周圍和臀部皮膚,不癢;口腔內或咽峽部有皰疹和(或)潰瘍15例(40.5%);嘔吐21例(56.8%),嘔吐物為胃內容物,非噴射性,其中1例為咖啡色液體;嗜睡8例(21.6%);四肢抖動18例(48.6%);昏迷 2例;抽搐9例(24.3%);竇性心動過速15例(40%);呼吸急促18例(48.6%),表現為面色蒼白,呼吸急促、心率增快、肢端濕冷。

1.3 治療原則與轉歸

早期給予利巴韋林抗病毒治療;短期、大劑量甲基強的松龍沖擊療法,抑制炎癥反應;靜脈輸注免疫球蛋白;有神經系統癥狀的患兒給予20%甘露醇脫水降顱壓。本組治愈36例,住院時間17 h～22 d,治愈率97.3%。1例患兒入院時已并發重癥肺炎、昏迷、循環衰竭,17 h后家屬放棄治療自動出院。

2 護 理

2.1 早期發現早期治療是提高治愈率的關鍵

根據手足口病的臨床表現,病程大致分為4個階段:皰疹性咽峽炎階段、神經系統受累階段、心肺衰竭階段和生命體征穩定期[3]。各階段并無明顯界線,如未進行及時有效處理,部分患兒可快速進入中樞神經系統受損及心肺衰竭階段[4-5]。患兒從發病至出現典型神經系統癥狀平均3.5 d,與研究報道[6]的3～4 d相吻合。所以起病4d內應特別注意觀察年齡<3歲,高熱≥39℃且持續不退、易驚、嘔吐、四肢抖動、頭痛、嗜睡、抽搐、不能用其他原因解釋的呼吸急促等高危因素。給予持續心電監護,嚴密觀察心率、血壓、體溫,同時密切觀察意識、瞳孔及外周循環情況,定時進行血氣分析,監測電解質、血糖等,特別是對于病情較輕的患兒,絕不能掉以輕心[7-8]。本組1例患兒入院時僅有發熱癥狀,12 h后出現多臟器衰竭癥狀,因發現及時,經積極搶救和精心護理此患兒22 d后康復出院。

2.2 及時留取各種標本,配合各項檢查的進行

一旦發現HFMD患兒有神經系統受累癥狀即進行一系列檢查:動態監測血糖、血氣、血常規、心肌酶譜的變化。檢查腦電圖、心電圖及顱腦、胸部的影像學檢查,配合進行腰穿,采集腦脊液,留取各類標本,如糞便、咽拭子、腦脊液進行腸道病毒EV71的檢測。本組首次血糖測定值高于7.1 mmol/L 3例,白細胞計數升高21例。

2.3 嚴格記錄出入量,控制輸液速度

高危患兒經腰穿確診后即給予20%甘露醇、人免疫球蛋白及甲基強的松龍治療。應選擇粗大的靜脈穿刺留置,同時應經常觀察穿刺部位有無紅腫、熱痛等靜脈炎表現,防止甘露醇外滲造成局部皮膚壞死。甘露醇要求在30 min內滴完,其他液體在24h內均勻輸入,液體入量應適當控制。人免疫球蛋白及甲基強的松龍用微泵輸入。嚴格記錄出入量。食物、飲水奶量稱重計量;排尿用尿杯計量,如用尿不濕,也要稱重減去尿布原重量。

2.4 做好特征性表現的護理

高熱護理:密切觀察體溫變化,每2 h測體溫1次,>39℃者可每隔30 min測1次,警惕抽搐發生,針對不同情況做好降溫處理,在腰穿確診前體溫<39℃一般不主張行降溫處理,以免掩蓋病情影響觀察。>39℃應積極降溫處置,防止驚厥發生。可用溫水或冰塊降溫,注意觀察冰敷部位皮膚情況,防止凍傷,嚴格做好交接班并記錄。必要時可用藥物降溫,如服用布洛芬混懸液、對乙酰氨基酚等,根據患兒體重嚴格掌握用藥劑量退熱后患兒出汗較多時,應及時補充水份,更換衣服和床單,以免受涼,增加舒適度。

肢體抖動,肌力下降,肢端濕冷患兒護理:保持肢體功能位;及時擦干汗液,用溫暖的蓋被包裹;給予定時按摩肢體,保持良好的血液循環。

昏迷、嗜睡、頸部抵抗患兒的護理:每小時觀察記錄瞳孔及對光反射,其他神經系統的檢查需集中進行,以免過多干擾患兒。

2.5 做好皮疹護理

患兒口腔峽部、舌、上顎、咽部等均可有不同程度的皰疹甚至潰爛,疼痛嚴重影響患兒進食,發熱導致唾液分泌減少,口腔容易感染,應保持口腔清潔。給予口腔護理2～3次/d,對潰瘍面大的患兒可用生理鹽水清洗局部再用錫類散或西瓜霜吹敷潰瘍面,幫助創面早日修復,清洗時注意勿刺激咽部引起惡心。鼓勵較大患兒進食后用生理鹽水漱口,臀部有皮疹的患兒應隨時清理大小便,勤換尿布,保持臀部清潔干燥。患兒勤洗澡,洗澡時不可用肥皂、沐浴露等刺激性化學用品,水溫不可過高,以免加重皮膚損失,及時更換寬松柔軟的棉質衣服,剪短指甲,必要時包裹患兒雙手,防止抓破皮疹。進行各種注射或貼膠布時要避開皮損處[9]。

2.6 心理護理

患兒置于陌生且被隔離的環境中,面對監護設備不時發出報警聲再加上各種疼痛性操作體驗患兒常表現為苦惱不安,不能安靜地接受治療護理。年齡稍大些患兒會產生焦慮或抑郁情緒。護理人員對待患兒態度要親切、和藹、經常鼓勵和表揚患兒,對于年齡小的患兒要在巡視病房的過程多與其接觸,觀察和操作完畢后摸摸患兒頭,拉拉他的小手,病情允許時還可以抱抱,消除陌生感,以取得患兒的信任,同時護士在穿刺時,要提高成功率,避免多次穿刺。做好陪護的健康教育,鼓勵他們參與到護理過程中[10]。

2.7 消毒隔離

病區按清潔區、半污染區、污染區合理分區。居室保持整潔,開窗通風保持空氣新鮮。HFMD病房和隔離區以500 mg/L的有效氯溶液擦地和噴灑消毒環境;500 mg/L氯消毒劑擦拭或浸泡玩具、患兒可接觸到物品表面;被服日光照射6 h以上,其它不宜蒸煮或浸泡的物品用紫外線照射1～2 h以上。患兒口鼻分泌物、嘔吐物及排泄物經500 mg/L的有效氯溶液浸泡1h后傾倒于指定地點。與患兒接觸過的人員規范六步洗手法洗手,對于不能用流動水洗手者,要求直接使用碘伏消毒劑涂擦消毒雙手。

[1]陳云飛,單南冰,張祝娟,等.重癥手足口病患兒的氧療和氣道管理[J].中國危重病急救醫學,2008,20(8):497.

[2]中華人民共和國衛生部.腸道病毒(EV71)感染診療指南(2008年版).北京:中華人民共和國衛生部,2008:4.

[3]安徽省衛生廳.手足口病防治讀本[M].杭州:浙江科學科技出版社,2008:10.

[4]邢彩英,徐兵,蔡娟,等.小兒手足口病重癥征象的早期識別及護理[J].蚌埠醫學院學報,2010,35(7):735.

[5]陳建偉.淺談手足口病的預防與治療[J].中國臨床保健雜志,2008,11(3):335.

[6]蔡栩栩,劉春峰,邢艷玲,等.重癥手足口病(附3例報道)[J].中國小兒急救醫學,2006,13(6):556.

[7]何小蘭.小兒重癥手足口病的護理[J].局解手術學雜志,2009,18(3):218.

[8]周志玉.219例手足口病患兒的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志:護理版,2009,5(10):85.

[9]李春蘭.小兒手足口病的護理[J].第三軍醫大學學報,2003,25(9):838.

[10]賈麗麗,高莉麗,徐敏,等.手足口患兒的特點、難點及護理[J].中國實用護理雜志,2009,25(7):29.