心房顫動患者生活質量的研究進展

徐文華,林征,2,孫國珍,,陳明龍,楊兵,陳紅武,曹克將

(1.南京醫科大學護理學院,江蘇南京,210029;2.南京醫科大學第一附屬醫院護理部,江蘇南京,210029;3.南京醫科大學第一附屬醫院心臟科,江蘇南京,210029)

心房顫動(AF,簡稱房顫)是臨床最常見的心律失常之一。流行病學調查表明,國外一般人群AF患病率為0.4%～1%,且發病率隨年齡而增加[1]。我國AF總患病率為0.77%,80歲以上自然人群中的AF患病率高達7.5%[2]。盡管房顫本身不直接危及生命,但其發作時臨床癥狀(如心悸、心力衰竭等)會嚴重影響患者的生活質量,其并發癥(如腦卒中等)顯著增加致殘和病死率[3]。

隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變,傳統僅關注生命的保存與局部軀體功能改善的一些健康評價指標體系已不能涵蓋與健康有關的全部內涵。生活質量(QoL)是指不同文化和價值體系的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生活狀況的體驗,包括生理、心理、精神和社會等方面,能較全面地反映人們的健康狀況,代表了現代健康測量的發展方向。因此,健康相關QoL作為評價療效的終點、疾病結果和治療結局的綜合性指標體系,越來越受到人們的重視。本文就AF患者QoL的相關研究作一綜述。

1 AF的定義和分型

AF是指規則有序的心房電活動喪失,代之以快速無序的顫動波,是最嚴重的心房電活動紊亂。心房無序的顫動使之失去了有效的收縮與舒張,心房泵血功能惡化或喪失,加之房室結對快速心房激動的遞減傳導,引起極不規則的心室反應。因此,心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓形成是房顫的主要病理生理特點[4]。

美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協會(AHA)和歐洲心臟協會(ESC)等組織在2006年發表了房顫治療指南,將房顫分為陣發性房顫(paroxysmal AF)、持續性房顫(persistent AF)及永久性房顫(permanent AF)。陣發性房顫指持續時間<7 d的房顫,一般<48 h,多為自限性。持續性房顫是持續時間>7 d的房顫,一般不能自行復律,藥物復律的成功率較低,常需電復律,或者發作時間<7 d,但需要藥物或電轉復。永久性房顫是指復律失敗或復律后24 h內又復發的房顫,可以是房顫的首發表現或由反復發作的房顫發展而來,對于持續時間較長、不適合復律或患者不愿意復律的房顫也歸于此類[4]。

2 用于AF患者生活質量的評定量表

對QoL量表研究至今已有50余年歷史,目前已有大量的相關量表應用于臨床評估。QoL量表主要有兩大類,一類為普適量表,另一類為疾病特異量表。AF患者生活質量的測定通常使用的是經典的普適性量表,而特異性量表很少且應用不普遍。

2.1 普適性量表

主要用于一般人群,有病或無病均適用的QoL測定,常用的檢測AF患者QoL的普適量表有簡明健康調查量表(SF-36)、Short Form-12(SF-12)和杜克活動狀態指數(DASI)等。

SF-36:是美國醫學結局研究組(MOS)研制的一個普適性測定量表[5]。該量表包含8個維度,36個因子,包含軀體健康(PCS)和心理健康(MCS)兩個方面。軀體健康包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康四個維度;精神健康包括活力、社會功能、情感職能、精神健康四個維度。SF-36是目前全球應用最廣的生命質量普適量表,臨床上廣泛應用于心臟和其他系統疾病QoL的測量[6-7],這也是為什么在大多數AF研究中選用SF-36量表的原因。

SF-12:是由SF-36衍化而來,從原始調查中選出含信息量最多的12個條目組成,SF-12中軀體健康和心理健康兩個方面與SF-36中的PCS和MCS相關性高。由于其條目數少,因此國外也有一些學者選擇該量表來評價AF患者的QoL[8]。

杜克活動狀態指數(DASI):反映日?；顒雍蛙|體功能的主要方面,共14個條目。包括自我照顧、家務活動、娛樂活動、行動、性功能等,為便于患者區分判斷,行動、家務活動、娛樂活動分別包含強度遞增的幾個條目。國外有學者選用DASI量表來評價AF電復律患者的QoL[9],但此量表不包含反映心理狀態和社會功能方面的條目,存在一定的局限性。

2.2 特異性生活質量量表

是針對特定人群某病種患者及某些特殊人群的專用工具。常用的檢測AF患者QoL的疾病特異量表有癥狀和嚴重程度評分量表(SSCL)、QoL指數:心臟版、明尼蘇達心力衰竭生活質量量表等。

癥狀和嚴重程度評分量表(SSCL):是目前運用最多的AF患者生活質量特異性量表。該量表要求患者記錄AF16種常見癥狀發生的頻率和嚴重程度。該量表缺點是癥狀的非特異性,如頭疼、食欲下降、注意力不容易集中等,此外,該量表缺少評價患者的功能狀態和滿意水平的指標。鑒于以上原因,該量表不能作為標準的單獨使用的QoL測量量表,一些研究者選擇了少量更具AF特異性癥狀的條目組成了他們自己的癥狀評分量表[10-12]。

生活質量指數心臟版(Quality of life index:Cardiac version):該量表分為兩部分,各36個條目,前者評價條目的重要性,后者評價相同條目內容的滿意水平。該量表包括健康和功能、社會經濟狀況、心理狀態、家庭關系和總體狀況五個方面。每個條目采用6級評分法,通過重要性得分對滿意度得分進行權重。其測量學特性已經過檢驗。用于心絞痛、心肌梗死、心律失?；颊呱钯|量的測定。

明尼蘇達心力衰竭生活質量量表(LHFQ):是評價心衰患者生活質量的特異性量表。已有法、德、意、加等20多個國家將量表進行了本國語的翻譯調試。該量表包含身體領域8個條目、情緒領域5個條目和其他領域8個條目,共計21個條目,評價心衰的典型癥狀和體征、軀體活動、社會關系、性活動、工作、情緒。該量表具有可靠的心理測量學特性,對治療的變化較為敏感,被廣泛應用于心衰患者生命質量研究,亦有學者用其來評價房顫患者的生活質量。

3 AF患者生活質量研究現狀

隨著生活質量測評的廣泛應用,美國國家癌癥研究所(NCI)和美國食品與藥品管理局(FDA)共同提議把生活質量作為醫學評價的指標[7]。如何改善AF患者生活質量已成為國內外研究的熱點。

3.1 控制心室率對AF患者生活質量的影響

AF最常見的癥狀多由于快心室率和不規則心律所引起,控制心室率有助于減輕或消除癥狀。對于部分AF患者而言,藥物控制心室率可顯著減輕或消除癥狀,改善心功能,提高生活質量[6]。

對于藥物治療無效或不能耐受藥物治療且癥狀嚴重的AF患者,可選擇房室結消融聯合心臟起搏器置入(ABL+PM)治療的方法。王麗萍等[13]研究發現19名永久性AF患者經ALB十PM治療后,隨訪6個月患者心功能及SF-36量表除軀體疼痛(P>0.05)外各項指標均與治療前相比明顯改善(P<0.01)。但該研究樣本量較少,更多樣本量的試驗有待進一步研究。

3.2 轉復竇性心律對AF患者生活質量的影響

AF患者最理想的治療目標是自然狀況下維持竇性心律,藥物或電轉復是方法之一。國外一項單中心研究對111名AF患者復律治療后1個月和12個月時的生活質量進行隨訪,研究發現復律成功并維持竇性心律組生活質量與治療前相比分別提高30%和19%,而AF復發組生活質量則輕微地下降[14]。CTAF研究[15]將264例AF患者隨機分成3組,分別接受胺碘酮、索他洛爾和普羅帕酮治療,隨訪3個月后SF-36量表中的PCS和MCS均有改善,SCL的評分下降20%,研究結果顯示患者生活質量的提高與使用藥物的種類無關,而與減少房顫的發作有關。

3.3 控制心室率與轉復竇性心律的對照研究

AF患者較易發生血流動力學改變和血栓栓塞事件,維持竇性心律有利于消除癥狀、減少血栓栓塞事件、改善心房電重構。近年來幾項大規模的循證醫學研究對節律控制與頻率控制這兩種方法作了重新評價。AFFIRM研究[16]表明,716名AF患者隨機分為頻率控制組和節律控制組,平均隨訪3～5年后,心率控制組和節律控制組患者生活質量都有一定程度的提高,但兩組間比較差異無統計學意義。STAF、RACE等其它幾項大型研究[6,17]結果也與此相似。以上研究均未發現控制心室率組AF患者在死亡率和生活質量方面遜于維持竇性心律組,主要原因可能是復律并維持竇性心律治療過程中的風險,尤其是轉復竇性心律藥物的副作用,抵消了維持竇性心律所帶來的益處,故在降低AF復發率的同時并沒有改善患者的預后[18]。但是可以預見,如能抑制AF發作,真正治愈AF,患者的功能狀態將得到改善,生活質量也必定有所提高。

3.4 射頻消融對AF患者生活質量的影響

AF的射頻消融治療近些年來取得了長足進展,地位也明顯提高,其最終結果是能夠在自然情況下維持竇性心律。多項研究表明射頻消融術后AF患者生活質量明顯改善[19-22],亦有研究提示,伴隨心力衰竭的房顫患者在成功射頻消融治療后,心功能、左心室射血分數、運動耐力和生活質量均有不同程度的改善[23-24]。這一可喜的臨床結果,使得射頻消融治療AF迅速為廣大電生理學者和患者接受。

為了評價消融治療是否可以作為有癥狀陣發性AF患者的一線治療,2005年Wazni[20]等發表了一項射頻消融與抗心律失常藥物作為房顫一線治療的多中心、前瞻性、隨機對照研究。70例陣發性AF患者隨機分入藥物治療組和射頻消融治療組,結果顯示隨訪6個月后生活質量顯著高于藥物組,隨訪1年時消融組復發率、住院率顯著低于藥物組。Oral等[22]報道了一項由多個國際著名中心完成的隨機對照研究,146例持續時間大于6個月的AF患者隨機分為藥物治療組和射頻消融組,隨訪1年發現,射頻消融組在降低AF的復發率、改善患者的癥狀等方面均優于藥物治療組。Pappone等[25]和Hsu等[23]完成的前瞻性非隨機對照研究提示,與藥物治療組相比,消融組在有效降低AF復發率和改善患者生活質量的同時,降低了AF患者心力衰竭和血栓栓塞等并發癥的發生率,亦降低了AF患者的總病死率。鄭朝陽等[11]對30例陣發性AF患者行消融治療,術后隨訪1～26個月,研究結果顯示SF-36量表中除肌體疼痛差異無顯著性外,其它7項指標術后均有明顯改善(P<0.05);而癥狀列表中除胸痛外,心悸、心動過速、呼吸困難、頭昏、活動受限等亦有明顯改善。廖洪濤等[12]也用SF-36量表對130名陣發性AF患者的生活質量進行了評價,結論與鄭朝陽等的研究相似。盧英明等[26]對50例持續性AF患者進行調查,發現射頻消融術后SF-36中除總體健康感覺外各個維度均較術前顯著提高(P<0.01,精力及活力為(P<0.05)。以上研究均表明,射頻消融可治愈AF,改善患者的癥狀、心功能和生活質量,也能提高患者的生存率。

4 展 望

綜上所述,生活質量測量已成為AF臨床試驗的一項重要評價指標,尤其隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變,生活質量更能體現評價的整體性。盡管AF研究中運用了大量心血管疾病生活質量特異量表,但只有少數是專門針對AF患者來設計的。目前,國內外對AF生活質量的評估尚未標準化,測量工具仍未統一,AF特異性生活質量量表有待進一步開發。射頻消融治療房顫是一種非藥物控制節律的手段,其主要目的是改善AF患者的癥狀,提高患者的生活質量。隨著AF消融術開展的日益廣泛,術后左心房房速越來越多,這些術后新出現的房速或房撲癥狀往往更加嚴重,已經成為AF消融重要的致心律失常副作用,而其最有效的治療策略是再次消融。因此,對AF復發和重復消融患者的生活質量進行進一步研究具有重要的臨床意義。此外,國內尚缺乏大樣本AF患者生活質量及其影響因素的調查,一些諸如生活方式和社會支持等可能的影響因素尚未納入研究。為此,大樣本AF患者生活質量及其相關影響因素有待進一步研究,從而為廣大臨床醫護工作者對AF患者有的放矢地實施健康教育和健康促進等干預措施提供依據,最終達到提高房顫患者生活質量的目的。

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