大面積燒傷合并吸入性損傷患者的氣道護理進展

許臘梅

(南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇省人民醫院整形燒傷科,江蘇南京,210029)

大面積燒傷合并吸入性損傷屬于特重燒傷,死亡率在45%～75%,是影響燒傷患者救治成功的三大主要因素之一。重度吸入性損傷的死亡率可高達90%。其中早期上呼吸道梗阻是患者致死的主要威脅[1],其發生原因復雜,包括吸入性損傷刺激作用所致的氣道痙攣、化學性損傷導致的嚴重炎性反應,分泌物、壞死脫落的黏膜和組織碎屑阻塞等,也可由于頭面頸部的腫脹壓迫引起呼吸困難。

大面積燒傷合并吸入性損傷患者一經確診,立即在傷后6 h內水腫不明顯時行預防性氣管切開[2]。因此護理人員要做到密切觀察病情、重視氣道護理、全面分析患者的整體狀況,積極采取有效的預防干預措施,可避免肺部并發癥[3],提高吸入性損傷患者的救治率。

本文綜合國內各種有關燒傷合并吸入性損傷治療及護理的文獻報道,結合近幾年本科在治療大面積燒傷合并吸入性損傷患者方面取得的進展,綜述如下。

1 氣管切開的護理

1.1 氣管套管固定的護理

大面積燒傷合并吸入性損傷患者行預防性氣管切開后,妥善固定氣管套管[4],是做好吸入性損傷患者氣道護理的前提。

休克期內頸部創面常因組織液滲出而水腫明顯,休克期過后水腫逐漸消退,為避免系帶過緊影響患者頸部血運和呼吸或過松引起套管脫落堵塞氣道,應隨時觀察頸部系帶松緊度,及時調整,以能容一指為宜[4]。

早期患者處于腫脹期,頸部滲液多,可在系帶下墊愛可欣敷料和紗布,既可以預防頸部創面的感染,又可以預防系帶與患者創面的粘連。應用翻身床操作前后要注重評估氣管套管的在位情況,預防患者俯臥位時,由于系帶固定過松,氣管套管易出現滑脫或滑入腫脹的氣管外的組織間隙中。

系帶污染或被滲液浸濕時,應及時更換,避免系帶干結后摩擦患者頸部創面,造成新的損傷或加重頸部創面的感染。

1.2 氣管切口周圍的護理

對伴有面頸部深度燒傷患者的氣切護理,強調敷料一經污染及時更換。對痰液多、咳嗽能力強的患者,為避免因頻繁更換敷料,刺激患者強烈嗆咳,可使用氣管套管護墊,以保證氣管套管周圍皮膚不受痰液的污染,同時可以避免痰液污染氣管切口。

1.3 氣管套管護理

每班注意氣管套管的在位情況,觀察氣流量,保持套管的通暢。綜合患者的呼吸、血氧飽和的變化以及聽診呼吸音的變化,判斷患者呼吸道的通暢與否,及時對癥處理。床邊備氣管切開包、氣管套管及吸引裝置,以備急救之需。

患者在氣管切開前,建議先放置胃管1根,以保證腸內營養的供給;若未放置胃管,在患者能進食前,先將翻身床頭抬高30°,并將氣囊氣充滿,預防患者出現吸入性肺炎。

2 保持呼吸道通暢

2.1 氣道濕化

肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[5]。燒傷患者由于創面治療的特殊性,創面需要在持續的燒傷輻射治療儀的作用下保持一個干燥溫暖的環境。燒傷患者氣管切開后,每天經呼吸道丟失的水分遠大于非燒傷氣管切開的患者,氣管黏膜干燥加重,極易形成套管內環形痰痂。有資料表明,持續吸入干燥空氣3～5 h后,氣道可被粘稠的分泌物堵塞易產生局限性肺萎縮或肺不張,導致肺部感染[6]。因此,氣道濕化是氣道護理中的重點。濕化液的選擇上,近年來側重于:①化痰類:0.45%生理鹽水100 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4 000 U[7]或滅菌注射用水100 mL+沐舒坦30 mg;②止血類:0.45%生理鹽水100 mL+麻黃堿5 mg或0.45%生理鹽水50 mL+立芷雪1 IU;③抗感染類:滅菌注射用水100 mL中加入痰培養后使用細菌敏感的抗生素;④促進愈合類:0.45%生理鹽水100 mL+堿性表皮生長因子[8];⑤降低炎性介質釋放:0.45%生理鹽水加入烏司他丁[9];⑥止咳消腫類:用呋塞米行霧化吸入[10]等。

濕化的方式及頻率:霧化吸入,每2～4 h 1次;持續氣管內滴入濕化液5～8滴/h[8];間斷沖擊式,滅菌注射用水2～5 mL/次。3種濕化方式交替進行,或借助纖維支氣管內鏡直接沖洗濕化。

2.2 及時清除氣道內排泄物

刺激性咳嗽:用沖擊性濕化氣道的方法,適用于對咳嗽反射強烈、膈肌及肋間肌功能良好的大面積燒傷合并吸入性損傷患者,刺激患者出現反射性嗆咳,利于促使將下呼吸道誤吸入的灰塵和分泌物排出。

胸部物理療法:在充分氣道濕化的基礎上,應用翻身、扣背、胸部震顫等方法,同時輔以指導患者做有效的深呼吸深咳嗽動作,促進肺部分泌物排出,避免肺不張及肺部感染的發生。

有效吸引:對痰液多、咳嗽無力或氣管切開的患者,使用電動吸引時,要掌握技巧,動作要輕柔、快速。吸痰管應選用外徑是氣管套管內徑1/2的硅膠管[11],插入時將吸痰管末端反折(使氣管內無負壓),先插入一定深度(氣管切開套管的長度再延長1～2 cm,有附件時另加附件的長度),或從胸骨角上2～3 cm測量到氣管套管在體外開口端的長度[12],可降低黏膜損傷及肺部感染的發生率。吸引的同時,注意動作輕柔,時間不宜超過15 s/次,鼓勵患者配合深咳嗽動作,以保證吸引有效、無損傷[13]。

體位引流:利用翻身床實施體位引流[14],并根據患者病情,酌情延長患者俯臥位時間。體位引流前做好氣道濕化、病情評估及患者的思想交流等工作,取得患者的配合;俯臥位后,調整翻身床為頭低足高位,輔以扣背、指導患者深咳嗽動作,對痰液粘稠或無力咳出者,可再次進行霧化吸入或電動吸痰。

纖維支氣管鏡治療:對治療大面積燒傷合并吸入性損傷患者,近年來本科與呼吸科協作,使用纖維支氣管鏡行早期氣道探查和沖洗[15],能動態觀察到氣管粘膜的損傷狀況,同時有效行氣道沖洗,最大限度降低患者肺部并發癥的產生,也為準確留取痰培養標本、選用合理抗生素奠定了良好的治療基礎。

在纖維支氣管鏡治療時,要密切觀察患者的生命體征的變化,出現血氧飽和度持續性下降或患者煩躁、心率異常增快時要及時停止操作。

3 口腔及面頸部護理

加強口腔護理[16],避免口鼻腔內的細菌下移;口腔內分泌物增多時,應用吸痰管及時吸出;患者病情平穩后可以利用其俯臥于翻身床時,指導患者選用合適的漱口液漱口,效果優于傳統的棉球口腔護理,同時能提升患者的舒適度和戰勝疾病的信心。

患者受傷后48 h,應抬高床頭30°,可以促進靜脈回流,減輕面頸部水腫;面部使用愛康膚銀治療者,做好濕化護理工作。

4 病情觀察

4.1 生命體征的變化

休克期要注意綜合患者心率、尿量、血壓及中心靜脈壓等生命體征的動態變化,做好輸液護理[17],有助于患者順利度過休克期。全面評估患者受傷狀況,以便于鑒別、排除患者燒傷合并其他復合性外傷的可能。

4.2 胸廓起伏的變化

大面積燒傷患者胸部有創面者,提倡早期胸部焦痂切開減壓,避免患者呼吸時因胸廓起伏受限,出現血氧飽和度持續下降現象;注意觀察切開減壓處創面滲血情況,必要時局部加壓止血,或配合局部冷敷止血,或遵醫囑使用止血藥物。

使用機械通氣治療的患者[18],要做好相應的呼吸機管道護理及患者的氣道護理工作,注意患者的胸廓起伏是否和呼吸機同步,是否與呼吸機拮抗,及時根據患者病情和血氣分析結果調整呼吸機各參數[19],熟練處理呼吸機報警原因;注意避免患者出現呼吸機相關性肺炎的發生。

4.3 內環境的變化

注意動態觀察患者各項臨床血標本的檢查,尤其是血氣分析和電解質的變化,早期患者因恐懼和氣道切開,易出現過度通氣,可改用喉罩給患者吸氧,并指導患者學會適應目前的通氣方式。

在回吸收期,患者易出現低鉀血癥,注意綜合患者心律、腹部張力、神志及血生化檢查變化,及時建議醫生補鉀,避免并發癥的產生。

4.4 痰液性狀的觀察

了解患者有無呼吸系統的曾病史或不良生活習慣,判斷患者痰液的量和性狀。患者的痰液性狀粘稠,提示要加強濕化;痰液顏色為黃色,提示有感染,應正確留取痰培養標本,對癥應用抗生素;痰液中有壞死組織,提示患者有氣道黏膜的脫落,注意吸引,保持氣道的通暢,防止患者出現窒息的危險;痰液中有黑色顆粒,提示患者氣道內有灰塵的吸入,應根據病情進行氣道內灌洗;吸出血性液體者,提示有氣道出血,注意選用止血類的氣道濕化液;必要時在纖維支氣管鏡下行氣管內探查,經內鏡在局部使用止血藥物;若為血性泡沫痰,提示患者發生了急性肺水腫,要及時告知醫生,進行強心利尿等對癥處理。

5 嚴格執行無菌原則和消毒隔離制度

燒傷患者由于皮膚屏障功能的破壞,機體的內外環境的穩態被打亂,引起全身各系統的應急反應,同時吸入性損傷也使呼吸系統的重要器官受重傷,患者處于保護性隔離狀態[20-21]。嚴格執行各項無菌操作和消毒隔離制度[22],有利于避免患者的肺部感染,以及各種醫源性感染的的發生。

6 小 結

大面積燒傷合并吸入性損傷患者的救治,必須結合患者的實際病情,做好休克期、感染期及康復期各階段的護理工作,讓患者順利過渡。尤其在氣道護理方面上,要重視系統性、細節性、規范性和科學性,才能提高吸入性燒傷患者的搶救成功率,降低病死率。

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