以神經系統軀體化表現為主的兒童情緒障礙 42例臨床分析

西安市兒童醫院神經康復科(西安 710002) 陳小聰 汪 東 蒲利華

兒童心理發育易受環境影響,兒童情緒障礙可表現為軀體器官功能異常而被疑為器質性疾病收住,近年來其發病率、住院率呈上升趨勢。故要求兒科醫生掌握對此類疾病的鑒別診斷,了解其臨床特點及相關因素。我院神經內科于 1996年 7月至 2008年 10月收治42例兒童情緒障礙,現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 42例,其中男 20例,女 22例,獨生子女 28例。 發病年齡 4～ 14歲,平均 8.6歲。出生史:早產 1例,除 1例中度新生兒缺氧缺血性腦病外,余 40例均無異常。學習成績:優良 22例,一般 18例,較差 2例,無智能落后者。農村 28例,父母文化水平最高者為高中;城市 14例,父母最低學歷為中專。起病前不良個性者 18例(占 42.86%):內向 8例,愛發脾氣 3例,不合群 4例,外向好勝 3例。 病程 ＜1d 5例,1～ 30d 33例,1～ 12個月 3例,＞ 12月 1例。

2 診斷方法 參考 ICD-10及 CCMD-Ⅲ -R診斷標準確立診斷。全部病例均在全面體檢及相應輔助檢查基礎上,排除了器質性疾病,并進行隨訪 6個月以上,最后作出明確診斷。

3 臨床特點 發病時間以每年 2月份、6月份、9月份為高峰,即分別是開學初或考試前。臨床表現頭痛8例,抽搐發作 6例,1例抽搐歷時達 8h,肢體運動障礙 12例,其中 2例表現為肢體舞蹈樣運動增多,感覺異常 4例,精神意識改變例 10例,失語 3例,患兒可同時存在兩種以上癥狀。頭痛因擔心中樞神經系統感染或顱內腫瘤收住。入院查體,測血壓、查眼底、腦電圖、腦血流圖、腦脊液及影像學檢查無陽性發現,亦排除了鄰近器官感染所致頭痛。排除了偏頭痛及以頭痛為先兆的植物神經性癲癇發作。抽搐因疑為驚厥發作查血糖、電解質及視頻腦電圖均無陽性發現。肢體運動障礙被認為上運動神經元或下運動神經元不同程度癱瘓,查體發現情緒障礙性肢體運動不能,其肌力、肌張力及腱反射均正常。2例在睡眠中可見肢體活動無障礙。心因性精神意識障礙患兒除 2例有小便失禁外,其他有羞愧感,能示意排便,包括肢體運動障礙者能自己入廁蹲起,全部病例體格檢查無相應陽性發現,也不符合神經系統解剖定位,相關輔助檢查均正常。

4 誘發因素 不良精神刺激 38例(占 90.48%)。其中學習壓力大及厭學者 12例(占 28.57%),受批評9例(占 21.43%),家庭環境不良 5例(占 11.90%),受體罰 5例,受驚嚇 2例,與伙伴發生沖突 3例,有精神病家族史 2例。 4例未追查到誘因。

5 治療及結果 全部患兒均予心理暗示治療,并與患兒及家長談話取得配合,個別病例用水合氯醛和(或)魯米那鎮靜,1例用氯丙嗪,有 4例針灸暗示治療,使患兒癥狀很快消失,1例主訴頭痛頭暈者因患兒母親極其敏感細致,文化水平低,又盲目溺愛孩子,治療曾一度失敗,要求換陪人后患兒癥狀消失,但回歸家庭環境后有復發。1例退學后癥狀消失,所有病例隨訪6個月以上。

討 論

兒童心理障礙引起的病態有逐年增多的趨勢,已引起社會各界廣泛關注和重視[1,2]。本組兒童的發病年齡學齡期 40例,占 95.24%。他們正處在生物機能的成熟與精神心理的發育階段,有強烈的易感性,外界刺激常常激發一定的情緒活動,不良的情緒會誘發體內各系統的功能損害,也會引起精神及行為異常。兒童情緒障礙的臨床特點與成人有所不同,由于兒童不能恰當的應對生活中的矛盾及問題,準確地表達自己情緒,于是往往表現為軀體不適。而軀體癥狀的形成乃是一種防御機制,通過防御機制,被壓抑的欲望經過改頭換面得到滿足,內在沖突得以緩和,從而避免了精神崩潰的嚴重后果[3]。臨床表現形式多樣,本組因神經系統軀體化表現而收住小兒神經內科。主要表現為頭痛、抽搐、肢體運動障礙、感覺異常、精神意識改變、失語。除4例外均詢問出誘發因素,其臨床表現具多樣化,戲劇性之特點,不符合神經解剖學定位,相關輔助檢查無異常,暗示治療有效,而區別與神經系統器質性疾病,支持兒童情緒障礙診斷。因此其診斷必須在詳細的病史詢問,仔細的臨床觀察,全面查體及相關的輔助檢查的基礎上,在排除了神經系統器質性疾病之后才可確診。

心理疾病與器質性疾病關系密切,Cadman等報道,有慢性軀體疾病的兒童心理偏異的危險是正常兒童的 3倍[4]。某些患器質性疾病伴發情緒障礙更應注意鑒別。本組有 1例病毒性腦炎在恢復期擬出院時又出現頭痛,睡眠增多,仔細詢問患兒訴說生病住院能吃得好,想要什么家長都能予滿足。另 1例 4歲幼兒患病毒性腦炎(精神異常型),初入院時晝夜均有精神異常發作,每天服用卡馬西平至 25mg/kg后,晚上睡眠佳,發作消失,但白天仍發作頻繁,經仔細觀察其發作有誘引,均在要求未滿足情況下發作,發作時思維清晰符合邏輯,取得家長配合后癥狀消失。必須強調指出,神經系統一些發作性疾病,如非驚厥性的額葉局部性發作表現為復雜的運動性自動癥,如極度的狂亂、激動喊叫等易被認為癔病發作。其次運動障礙性疾病如運動誘發的陣發性運動障礙,起病年齡同兒童情緒障礙,即多數起病在 6～ 16歲,平均 12歲。發作時意識清楚,患兒能詳述發作經過,日發作達數十次至上百次,而 24h腦電圖、視頻腦電圖無癲樣放電更易被誤診為癔病,需引起兒科醫生重視。

與既往報道一致[3,5],本組資料顯示學習壓力過大、教養不當、父母文化水平高低與兒童情緒障礙的發生有密切關系。學齡期兒童為好發期,發病時間以開學初及考試前為高峰。兒童處在身心發育階段,而過分地超負荷學習,無異于拔苗助長,會損害兒童心理健康。有研究顯示父母為干部和技術人員者,孩子較易發生情緒障礙[6],這與父母對孩子期望過高,學習壓力過大有關。我國兒童多是獨生子女,集萬千寵愛于一身,難免形成以自我為中心的思想,自私缺乏關愛他人的人格缺陷,不能與他人和諧相處,而家人為其代勞許多事情,使孩子失去了生活技能的鍛煉。有作者調查發現對兒童越早干預,獨生子女社會適應能力就越強[7]。其次,父母文化水平低,不懂得與孩子交流,或教育方法不當,采取體罰或謾罵等不恰當手段,也是誘發兒童情緒障礙的重要因素。

兒童期的情緒障礙是正常發育趨向的突出化而不是本身性質異常的現象,與成人的情緒問題并無必然的聯系。以心理治療為主,輔以短期藥物治療,甚至采取針灸暗示療法,只有爭取患兒及家長甚至社會配合才能鞏固治療。作為臨床工作者,應注意心理疾病與器質性疾病的關系,避免醫源性損害,加強心理康復工作。

[1] 杜亞松,忻仁娥,徐韜園,等.青少年心理門診服務模式探討.健康心理雜志,2001,9(6):448-451.

[2] 劉 平,王 欣,王向東,等.ICD-10精神與行為分類研用標準.北京:人民衛生出版社,1995:133-158.

[3] 陶國泰主編.兒童少年精神醫學.南京:江蘇科學技術出版社,2000:251.

[4] 左啟華.小兒神經系統疾病.北京:人民衛生出版社,1980:86-98.

[5] 文 紅,李文秀,候再金,等.小學生行為和情緒障礙的危險因素前瞻性研究.四川精神衛生,2000,13(4):222-223.

[6] 高鴻云,徐俊冕,鄭士俊,等.兒童情緒障礙相關因素的Logistic回歸分析.中國臨床心理學雜志,.2001,9(2):124-125.

[7] 唐慧琴,李 敏,徐韜圓.培養獨生子女健全人格的初步探討.中國心理衛生雜志,2002,16(7):443-445.