微創軟通道技術治療急性硬膜外血腫 95例分析

河北工程大學附屬醫院神經外科(邯鄲 056002)

冀志武 邵連彬 朱慶華 王紅斌 李和平 馬東周

急性硬膜外血腫是顱腦損傷中常見疾病,且隨著經濟社會發展,發病率呈上升趨勢。我科于 2003年 2月至 2008年 12月,采用微創錐顱置管,選擇性治療硬膜外血腫 95例,占同期急性硬膜外血腫手術病例的39%取得良好治療效果,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 95例,其中男 71例,女 24例;年齡 6～72歲,平均 34.5歲。頭部明確外傷史 92例,其中車禍傷 45例,鈍器打擊傷 32例,高處墜落傷12例,摔傷 3例。均于傷后 24～ 72h內入院并完成手術。顳葉膠質瘤術后骨瓣后方硬膜外血腫 2例,顳部腦膜瘤術后額部硬膜外血腫 1例。

2 臨床表現 傷后有原發昏迷史 43例,昏迷時間均 ＜1h。 傷后頭痛 91例,嘔吐 46例,一側肢體無力19例,躁動不安 18例,精神不振 15例,癲癇發作 3例。就診時格拉斯哥評分 (GCS)8～ 12分 12例,13～ 15分83例。均無瞳孔改變。

3 CT檢查 血腫位于額部 19例,額頂部 12例,顳頂部 21例,頂部 10例,顳枕部 25例,顳部 3例,血腫量依據多田氏公式計算,最大 70ml,最小 18ml,中線結構移位 5～12mm 35例,＜5mm或無明顯移位 60例。

4 手術方法 選取 CT片上血腫最大層面,依據此層面腦組織正常解剖結構,確定此層面在 OM線上的高度[1],在頭皮上畫線標出此層面,量取血腫最厚處前后距離,定位頭皮錐顱穿刺點,再依據前顱底、蝶骨嵴、乳突氣房等骨性標志在頭皮表面位置二次定位血腫,核對定位穿刺點,以確保定位準確。同時穿刺點應避開頭皮大血管、腦膜動脈、蛛網膜顆粒、靜脈竇及骨折線。利多卡因局麻穿刺點頭皮,患者躁動不合作時給予鎮靜藥物,應用直徑 4mm快速顱錐鉆透頭皮、顱骨,將 10F或 12F腦室引流管置入硬膜外血腫腔,一般進深≤4cm,縫合固定引流管,手術 10～ 20min完成。無阻力下緩慢抽吸出部分血腫后,將 3～6萬 U尿激酶(5ml生理鹽水溶液)注入血腫腔,夾閉引流管 1～ 2h后開放,每日應用尿激酶 1～ 2次。依據術前計算血腫量與引流量比較,估算殘余血腫量,動態 CT復查,一般術后引流 3～5d,硬膜外血腫基本排空后拔除引流管。如錐顱置入引流管后,抽吸出新鮮血液,可向血腫腔內注入腎上腺素、凝血酶或立止血等藥物,穩定數小時后依據血腫量及病情再行液化引流。

結 果

全組病例無應用尿激酶后血腫增大情況,置軟通道引流 3d后復查 CT,血腫基本或完全消失 92例。 3例 CT顯示血腫無變化,改行骨瓣開顱手術,術中發現骨折線有活動出血。血腫抽吸后 67例頭痛立即緩解,16例肢體無力好轉,13例躁動減輕。全組術后住院 6～ 12d,出院時按日常生活能力評定(ADL)分級:Ⅰ級81例,Ⅱ級 14例。83例術后 3～ 6個月隨訪,進行格拉斯哥預后評分(GOS),全部Ⅴ級恢復良好。無肺部感染、上消化管出血及顱內感染等并發癥發生。術前 3例癲癇發作者未再發生,全組無晚發癲癇病例。

討 論

硬膜外血腫是神經外科常見疾病,占顱內血腫的25%～ 30%,此類血腫急性最多,約占 86.2%[2]。 傳統的手術治療方法是骨瓣開顱或骨窗開顱清除血腫,幕上硬膜外血腫＞40ml需外科手術治療[3]。隨著 CT的廣泛應用,術前、術后的及時動態 CT觀察,CT對血腫的準確定位及血腫量的精確計算,使得微創治療興起并逐漸廣泛應用。以往急性硬膜外血腫微創治療多見使用賈保祥發明的 YL-1顱內血腫穿刺針[4～6],YL-1顱內血腫穿刺針設計為針、鉆、沖洗及引流一體化,主要應用于腦內血腫液化引流,根據血腫大小選擇不同長度的穿刺針。YL-1穿刺針為金屬硬通道引流裝置,穿刺操作中有穿破硬腦膜損傷腦表面血管造成出血的風險,硬膜外血腫引流縮小后,由于穿刺針的支撐作用,會阻礙硬腦膜的復位,不利于硬膜外血腫腔的閉合。我們采用腦室引流管用作軟通道引流,引流管穿過顱板后與血腫長軸方向一致,無損傷腦組織及妨礙血腫腔閉合的弊病。

急性硬膜外血腫一般在出血 6h后完全停止[7],微創手術時機的選擇不宜過早,早期手術血腫減少后,血腫腔內壓力驟然降低,失去血腫填塞止血效應[8],增加再出血的危險。我們一般在受傷 24h血腫形態穩定后手術,降低急劇再出血風險,本組 3例引流后血腫無變化,但未發生血腫擴大需緊急開顱手術者。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑,亦能清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用,達到溶解血腫的目的。關于尿激酶的用量尚無統一標準,有報道大劑量(25萬U)單次注藥[9],多數學者應用 2～ 6萬 U多次注藥,本組病例采用小劑量多次給藥,有利于觀察血腫動態變化。尿激酶與血凝塊接觸 4h溶解作用已近完全[6],首次注入尿激酶后應短時間閉管(約 1h),血腫引流變小后可延長閉管時間,以達到最大溶解效果,減少注藥次數,減少感染機會。本組無顱內感染病例發生。

我們體會急性硬膜外血腫微創治療的適應證:①年齡:兒童硬膜外血腫傳統骨瓣開顱手術損傷大,如伴有粉碎性骨折常留有骨缺損,兒童骨缺損較成人難以顱骨修補。兒童硬膜外血腫吸收緩慢,有報道吸收需 2周至 3個月,有時很難吸收,部分可發生鈣化,引發繼發性癲癇,故應積極采用微創治療[10],高齡患者心肺功能不全或患有其他全身疾病不能耐受麻醉及開顱手術應行錐顱引流。②臨床表現:發病 24h以上,神志清楚或輕度嗜睡,GCS評分＞ 8分,無腦疝跡象,單純硬膜外血腫或無嚴重腦挫裂傷患者。③血腫量及部位:文獻報道錐顱引流最大血腫量為 110ml[11],我們認為選擇 ＜80ml病例較為適宜,本組最大量為 70ml,＞80ml血腫不宜行微創治療[4],應行急癥外科開顱手術,微創錐顱可做為開顱術前緩解腦疝的急救措施[5]。血腫部位選擇幕上血腫為主,中線移位 ＜10mm,無瞳孔變化病情穩定患者。由于后顱窩空間狹小,顱壓代償能力差,且臨近靜脈竇,故幕下或騎跨型血腫我們多選擇急癥開顱手術。對于顳部及中顱窩底懷疑為腦膜中動脈破裂出血的血腫,尿激酶有引發急性再出血風險,應選擇開顱手術。有作者對此持相同觀點[9]。伴有嚴重粉碎性骨折的硬膜外血腫,錐顱過程中有可能造成碎骨片刺入硬膜及腦組織,造成二次損傷,我們認為以開顱手術為妥。④一側開顱術后出現對側遲發性硬膜外血腫病例,如病情穩定,無瞳孔散大,微創軟通道技術治療,可避免二次開顱手術。

微創軟通道技術治療急性硬膜外血腫簡便,安全、有效、病程短,痛苦小,通過術前評估,嚴格掌握手術適應證,療效可靠,節約醫療資源,可避免部分開顱手術,不受場地限制,可在急診室、CT室、病房床頭及手術室實施。

[1] 吳恩惠主編.頭部 CT診斷學.北京:人民衛生出版社,1996:24-31.

[2] 涂通今主編.急癥神經外科學.北京:人民衛生出版社,1996:228-229.

[3] 王忠誠主編.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社,2002:333-334.

[4] 何師民,徐福民,楊小玲,等.微創治療顱內血腫 52例報告.陜西醫學雜志,2004,33(1):27-29.

[5] 相久大,孫起軍,張永強,等.硬通道微創技術在搶救外傷性顱內血腫合并腦疝患者中的應用.中國微創外科雜志,2008,8(7):643-644.

[6] 蔣正懷,單寶昌,成立峰,等.急性外傷性顱內血腫微創穿刺治療 96例.中華創傷雜志,2002,18(12):752-753.

[7] Mayer SA.Ultra-early hemostatic therapy for intracerebral hemorrhage.Stroke,2003,34(1):224-229.

[8] 武 鐵,楊 普,王宗義,等.急性顱內血腫清除后繼發對側幕上硬膜外血腫 9例報告.陜西醫學雜志,2003,32(1):7-8.

[9] 馬樹成,張慶俊,孫曉楓,等.錐顱引流單純硬膜外血腫的適應證探討.腦與神經疾病雜志,2000,8(4):248.

[10] 張鑒文,黃進能,劉秋華,等.小兒外傷性硬膜外血腫 36例診治體會.陜西醫學雜志,2006,35(9):1109-1110.

[11] 單寶昌.外傷性急性硬膜外血腫穿刺治療 109例分析.中華神經外科雜志,2004,20(1):69-70.