長期發熱患者 32例診治體會

延安大學附屬醫院急診科(延安 716000) 馮傳杰

長期不明原因發熱(The long-term fever of unknown origin,LTFUO)是指發熱持續 3周以上,體溫大于或等于 38.5℃,經完整的病史詢問、體格檢查、及相關輔助檢查之后仍然不能明確病因診斷者[1]。發熱的病因分為感染性和非感染性兩類。大多數發熱性疾病經過詳細的病史搜集,細致的體格檢查并借助適當的輔助檢查可以明確病因。但是臨床上往往因為某些疾病的特殊性、臨床醫生知識的局限性、現有醫學條件的限制無法及時準確的給出病因診斷。我科于 2008年 1月至 2009年 12月收治 32例長期發熱患者,現分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 32例患者均符合賀鄺齡和胡品津編著的《內科疾病鑒別診斷學》中有關長期發熱的診斷標準[1]。 即熱程在 3周以上,體溫≥38.5℃,經過詳細的病史詢問、準確的體格檢查及實驗室檢查仍然不能明確病因診斷者,且無一例外的試用抗生素治療后效果不佳。 其中男 14例,女 18例;年齡 11～71歲,平均 46±3歲;熱程 1～ 19月,平均 5.6個月。

2 伴隨癥狀 寒戰 4例(占 12.5%);淋巴結、肝脾腫大 8例(占 25.0%);關節腫痛 6例 (占 18.8%);乏力、盜汗、體重減輕 16例(占 50.0%);出血 4例(占12.5%);皮疹 6例 (占 18.8%);貧血 12例 (占 37.5%);水腫 8例 (占 25.0%)。

3 實驗室及輔助檢查 白細胞升高 12例(占37.5%),白細胞降低 6例(占 18.8%),白細胞正常 18例(占 56.4%),紅細胞下降 16例(占 50.0%),血小板下降 14例(占 43.8%);X線及彩超發現胸腹腔及心包積液 8例(占 25.0%),肝脾腫大 8例 (占 25.0%),肺部有炎癥改變 4例(占 12.5%);PPD陽性 4例 (占12.5%);腫瘤標志物升高 6例(占 18.8%);自身抗體和免疫球蛋白異常 8例(占 25.0%);骨髓檢查異常 6例 (占 18.8%)。

4 診斷情況 32例患者最后作出病因診斷 24例,占總數的 75.0%,從發病至明確診斷最快的 1個月,最長的 24個月,平均 6.5個月。其中感染性疾病12例 (結核 6例,非特異性細菌感染 4例,真菌感染 1例,衣原體感染 1例),占 50.0%;腫瘤性疾病 8例(淋巴瘤 3例,惡性組織細胞病 1例,肝癌 2例,胰腺腫瘤1例,肺癌 1例),占 33.3%;風濕性疾病 4例 (成人Still病 3例,系統性紅班狼瘡 1例),占 16.7%。8例經多家醫院檢查未能明確病因(其中的 4例經多次住院治療無效死亡 )。

討 論

長期發熱是臨床最常見的癥狀之一,由于其特殊性常常給疾病的診斷和治療帶來困難。作為一個臨床醫生必須對長期發熱有足夠的認識,對那些發熱在 3周以上,經過完整的病史采集,體格檢查及常規輔助檢查后,不能明確病因的患者,要對長期發熱的各種可能性及時準確的進行排除,使患者得到及時有效的治療。本組結果提示,感染性疾病仍然是長期發熱的最常見病因,這與李龍蕓的病因診斷結果相似[2]。在給出病因診斷的 24例患者中,感染性疾病 12例,占 50.0%,其中又以結核多見,尤其是肺外結核,其中骨結核 2例,腸結核 1例,肝結核 1例,附件結核 1例,肺結核 1例。因此對長期發熱的患者均應排除結核的可能,尤其對于那些伴有乏力,納差,盜汗,消瘦的患者更應該警惕。值得強調的是 PPD實驗陰性并不能否定結核診斷。在以上 6例結核患者中僅 2例患者 PPD實驗陽性,陽性率只有 33.3%,就是很好的佐證。結核診斷最可靠的依據是抗酸染色找到結核桿菌,由于受多方面條件限制,常常難以實現。對那些高度懷疑結核的患者進行診斷性治療是必要可行的。真菌感染也是引起長期發熱的常見病因,尤其見于化療及長期應用激素的患者,所以有以上病史的患者繼發感染,常規抗菌治療 3d無效,就應該加用抗真菌藥物的提法,還是合理可取的。

腫瘤性疾病也是引起長期發熱的常見病因。其中又以惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病多見。另外肝癌,結腸癌,肺癌等腫瘤性疾病也是引起長期發熱的原因。所以對長期發熱患者進行骨髓穿刺檢查、腫大淋巴結活檢、腫瘤標志物排查是必要的。在本組 32例長期發熱的患者中,腫瘤性疾病引起的發熱 8例(占 33.3%),這與多家相關報道的比例相近。

風濕性疾病也是引起長期發熱的常見病因。許多相關研究得出的結論基本一致。成人斯蒂爾病最多見,該病引起發熱概率在 90%以上,系統性紅斑狼瘡也是引起長期發熱的常見風濕性疾病。其他如皮肌炎、干燥綜合征等也不少見。在以上 32例患者中,風濕性疾病引起的長期發熱 4例(占 16.7%)。

32例患者中就有 8例未能給出病因診斷,所占比例高達 33.3%,其中 4例在未能明確診斷之前就已經死亡,這是一件令人痛心的事情,也從一個側面說明長期發熱的病因診斷的確是一個難點。分析可能與以下因素有關:①醫生對長期發熱知識了解不夠,警惕性不高。②現有醫療條件的限制。③患者經濟條件的限制。發熱是最常見的臨床癥狀,長期發熱是診斷的難點,也是誤診和漏診的重災區。一定要引起臨床醫生的注意。一般講病程短、乏力、寒戰和中毒癥狀明顯者多見于感染引起的發熱;病程中等、進行性加重、消耗衰竭者多見于腫瘤性疾病;病程長、中毒癥狀輕、時好時壞者多見于風濕性疾病引起的發熱[1]。

[1] 鄺賀齡胡品晉.內科疾病鑒別診斷學.北京:人民衛生出版社,2006:68-70.

[2] 牛德福.惡性癥狀群的診斷和治療.中國神經精神疾病雜志,1982,8(1):22.

[3] 孫世瀾.系統性紅斑狼瘡的肺胸膜表現.中華結核和呼吸病雜志,1982,5(3):261.

[4] Douglas AH,Dariel OH.Fever of unknown origin.Current Practicr of Medicine,1999,2(4):509-516.

[5] Conha BA.Fever of unknown.Infect Dis.Clins North Am,1996,10(2):111-126.

[6] Tal S,Guller V,Gurevich A,et al.Fever of unknown origin in the elderly.J Intern M ed,2002,252(4):295-144.