2型糖尿病并發非糖尿病腎損害 26例臨床與病理分析

陜西省咸陽市中心醫院腎內科(咸陽 712000) 曹李娜 尚邦娟 王 娟 陳劍輝 張亞莉

近年糖尿病(Diabetes mellitus,DM)的發病呈明顯上升趨勢,糖尿病腎病是 2型糖尿病患者嚴重的并發癥。 1936年,Kimmelestiel和 Wilson首先報道了糖尿病患者特有的腎臟損害,它是由于本身的病情進展而累及腎臟所致,固定名為糖尿病腎病(DN),DN是糖尿病常見而難治的微血管并發癥,病情常不可逆性進展,直至進入終末期腎病。但并非每一個糖尿病患者的腎損害都能無條件的歸結為糖尿病腎病,近 5年糖尿病患者并發的非糖尿病腎臟損害(Nondiabetic renal disease,NDRD)逐漸引起國內學者的重視。由于DN和 NDRD的病變性質、治療方法和預后截然不同,如果將每一個糖尿病并發的腎臟疾病的患者一味歸結為糖尿病腎病,就可能使 2型糖尿病并發 NDRD的患者貽誤治療時機。因此如何識別 DM患者合并的腎損害是 DN還是 NDRD在臨床診治過程中顯得尤為重要,只有通過腎穿刺活檢才能正確區分糖尿病腎病與非糖尿病腎損害。我科于 2000年 7月至 2009年7月對 42例糖尿病并發腎損害的患者進行腎活檢,行病理診斷分型,制定合理的治療方案,改變了患者的預后?，F分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 42例患者診斷均符合 1997年美國糖尿病學會(ADA)的診斷標準(1988年 W HO專家組評議認可,1999年 10月我國糖尿病學會采納[1],排除 1型或其他類型糖尿病)。

2 腎活檢原因 (1)2型糖尿病病程＜5年,而尿蛋白＞0.5g/24h;(2)有大量蛋白尿而血壓正常;(3)孤立性腎小球源性血尿;(4)有與糖尿病診斷時間與臨床表現不相符的腎功能減退;(5)2型糖尿病伴腎功能損害卻無糖尿病眼底改變;(6)2型糖尿病合并乙肝、丙肝病毒血癥;(7)2型糖尿病合并腎損害伴自身抗體檢查陽性。

3 腎臟組織學病理檢查 腎活檢組織常規石蠟切片 ,進行 HE、 PAS、 PASM、 Masson染色 ,光鏡下觀察腎小球、腎小管間質和血管情況。免疫熒光包括Ig A、IgG、IgM、C3、C4、HbsAg等抗原檢查 ,并行常規透射電鏡檢查。

4 觀察指標 (1)一般項目:患者年齡、性別、糖尿病史、空腹血糖、糖耐量試驗、糖化血紅蛋白、血壓、心電圖、超聲心動圖、眼底視網膜病變等。(2)腎臟病檢查:尿沉渣紅細胞形態鏡檢、24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮、血脂、白蛋白、總蛋白、腎臟 B超檢查(3)血清免疫學檢查:免疫球蛋白 IgA、Ig G、IgM、補體 C3、C4、蛋白電泳、乙型肝炎病毒抗原、抗體和丙型肝炎病毒抗體檢查、自身抗體檢查。

結 果

1 一般情況 42例糖尿病有腎損害者,確診 DN組 16例 ,占 34.8%(其中男 10例 ,女 6例 ),年齡 54.2± 10.8歲;DM病程 101.1± 67.2月;HB1Ac(8.9±2.15)%;SBP154.2± 23.6mm Hg;DBP89.2± 15.3mmHg;膽固醇 7.32± 1.25mmol/L;甘油三酯 2.14± 1.28mmol/L;鏡下血尿 4例,占 25.0%;視網膜病變 15例,占 93.8%;腎病病史 12.1±10.7月;缺血性心肌病 13例,占 81.3%;NDRD組 26例,占 56.5%(男 18例 ,女 8例 ),年齡 50.4± 8.5歲;DM病程 24.3± 27.2月 ;HB1Ac(7.05± 2.10)%;SBP139.8± 19.6mmHg;DBP80.4± 13.5mmHg;膽固醇 6.98± 1.36mmol/L;甘油三酯 2.36± 1.24mmol/L;鏡下血尿21例,占 80.8%;視網膜病變 10例,占 40.5%;腎病病史 15.4± 29.5月;缺血性心肌病 9例,占 34.6%。兩組間糖尿病病程、血尿發生率、視網膜病變、腎臟病病史、缺血性心臟病具有組間顯著性差異。

2 病理分型 16例 DN患者中有典型的糖尿病腎病病理表現(腎小球增生肥大、K-W結節形成、球囊壁淚滴狀改變、基底膜增厚)12例,占 75.0%;僅有系膜基質增多、剛果紅染色陰性、免疫熒光檢查陰性 2例,占 12.5%;不典型糖尿病腎損害,即硬化腎小球病變輕微但有明顯腎小動脈玻璃樣變 2例,占 12.5%;26例 NDRD患者中,IgA腎病 Lee’sII級 6例,占23.1%;Ig A腎病 Lee’sIII級 3例 ,占 11.5%;系膜增生性腎小球腎炎 5例,占 19.2%;膜性腎病 4例,占15.4%,其中 1例為乙肝病毒相關性腎炎,1例為狼瘡性腎炎,免疫熒光表現為“滿堂亮”;局灶階段性腎小球硬化癥 2例,占 7.7%;腎淀粉樣變性病 1例,占 3.9%;骨髓瘤腎病 1例,占 3.9%;膜增生性腎炎 2例,占 7.7%,其中 1例為丙肝病毒相關性腎炎;紫癜性腎炎 1例,占 3.9%;慢性間質性腎損害 1例,占 3.9%。

3 治療及轉歸 本組 26例 NDRD患者,原發性腎小球疾病 19例,繼發性腎小球疾病 7例。原發性腎小球疾病組行免疫抑制治療的方案及強度主要取決于病理活動性炎癥嚴重程度、24h尿蛋白定量、腎功能情況。所有病例均給予嚴格控制血糖,并用 ACEI/ARB制劑減少尿蛋白。10例 NDRD患者呈腎病綜合征表現者,除給予胰島素強化控制血糖治療外,給予足量的糖皮質激素加環磷酰胺治療,其中 6例完全緩解(占60.0%),2例好轉(占 20.0%),2例無效(占 20.0%),9例 Ig A腎病患者按照 Lee’s分級及 24h尿蛋白定量給予雷公藤多甙片或中等劑量至足量的糖皮質激素加/不加環磷酰胺治療,其中 6例緩解,3例好轉。 1例乙肝病毒相關性腎炎(不典型膜性腎病),24h尿蛋白定量 2.7g/d,乙肝病毒定量 6.2×106拷貝 /ml,先給予拉米夫定降病毒治療,待乙肝病毒定量降至正常后給予強的松 40mg每日 1次口服治療,達到臨床緩解;1例骨髓瘤腎病患者轉血液科化療;1例為丙肝病毒相關性腎炎(膜增生性腎小球腎炎)給予干擾素治療,病情平穩;1例腎淀粉樣變性病患者給予 M P方案化療無效。

討 論

我國目前糖尿病發病率居世界第二,糖尿病及糖耐量損害患者達 5000萬至 7000萬人,糖尿病腎病已成為終末期腎病的主要原因[2]。DN多為臨床診斷,一般的診斷要點是持續性白蛋白尿＞ 200 μ g/min,并發DM眼底病變,除外其他腎臟及尿路疾病[3]。如果將每一位糖尿病患者合并的腎損害都歸結為糖尿病腎病,就會使與糖代謝無關的原發性或繼發性腎臟疾病得不到及時有效的治療。認識到非糖尿病性腎臟病(NDRD)的存在,對指導治療十分重要,因此我們總結了 42例伴有腎損害的 2型糖尿病患者,分析其臨床及病理學資料,以指導臨床診斷及治療。

本組 42例并發腎損害的 2型糖尿病患者經腎穿刺活檢病理證實有 26例(占 56.5%)為 NDRD。 2型DM患者 NDRD的發生率為 12%～81%[4,5],如此大的腎活檢病理分布差異主要與目前對糖尿病腎病患者行腎活檢尚無統一標準有關[6]。

臨床研究提示 NDRD的線索最多的是無糖尿病性視網膜病變[7]。本組總結的 26例 NDRD中的 61.5%患者無糖尿病視網膜病變。多元回歸分析證實,短期 DM病史與 NDRD呈相關性[8,9]。糖尿病病程較短(多數病人 ＜5年)或糖尿病的病程雖然很長但缺少視網膜病變是 NDRD的臨床線索。本組資料中有 4例DM患者病程短于 5年但出現大量蛋白尿經腎活檢均證實均為 NDRD。其次是與并發癥不相符的腎功能減退,一般而言,DM導致的腎臟損傷是一個緩慢進展的過程,肌酐清除率每年下降的速度為 2～ 20ml/min,Mogenson和 Viberti[10,11]等指出當腎小球濾過率迅速下降,其下降速率每月＞1ml/min時,應疑及是否存在NDRD的可能。在 DN組及 NDRD兩組間,肉眼血尿在本組 NDRD較為突出,與 DN組比較有顯著性差異,血尿尤其是肉眼血尿是臨床上考慮存在 NDRD的重要線索。本組總結的 26例 NDRD表現為大量蛋白尿的 16例患者中有 9例無高血壓,這就提示我們當臨床上表現為有大量蛋白尿而血壓正常的 2-DM患者一定需除外 NDRD。 DN組在病程大于 5年伴發心臟病變者明顯多于 NDRD組,提示 DM病程長,伴有心臟病變者其腎損害為 DN的可能性較大。

2型 DM并發 NDRD中,Ig A腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、局灶階段性腎小球硬化癥、膜增生性腎炎均有分布。其中 IgA腎病比例最高,這也能部分解釋為何血尿是 2型 DM合并 NDRD的指示指標之一[12]。

NDRD患者有半數病人在用胰島素嚴格控制血糖的情況下接受了糖皮質激素治療,并注意預防發生感染及水鈉潴留等副作用,取得了較好的療效,基本未見嚴重并發癥,其安全性可以接受。

總之,2型 DM患者出現腎損害,僅憑臨床和常規實驗室檢查是不能鑒別 2-DM伴腎損害是 DN還是NDRD,對于 NDRD根據腎活檢確立病理診斷后制定治療方案,可以顯著改善預后,而腎活檢是確診NDRD的惟一方法,因此對于臨床上有可疑線索的 2-DM伴有腎損害者,應積極行腎穿刺活檢。

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